国家好政策：大病医保，严防因病致贫
来源：霍尔斯医疗
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时间：2015-07-26
国务院新闻办7月24日举行国务院政策例行吹风会，国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍了全面实施城乡居民大病保险相关政策。
7月22日，国务院常务会议确定全面实施城乡居民大病保险，到2015年底前，大病保险要覆盖所有城乡居民，包括新农合和城镇居民医保所有参保人群。到2017年，要建立起比较完善的大病保险制度。
梁万年说，要有效缓解群众因大病致贫和返贫的问题，下一步将做好以下几个方面的工作：
一是要提高保障水平，确保2015年大病保险的支付比例达到50%以上，并进一步提高支付比例。
二是加强不同保障制度的衔接，做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，努力实现大病患者应保尽保。
三是规范大病保险的承办服务，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，合理控制商业保险机构的盈利率。
四是强化监督管理，确保资金安全和偿付能力，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，强化诊疗规范和临床路径，控制不合理医疗费用，主动接受社会监督。
“大病”界定：高额医疗费即大病
梁万年说，大病有不同的界定标准。从伦理学的角度界定，就是容易危及生命、导致死亡的疾病；从经济学角度界定，就是费用太高的疾病；从医学角度界定，就是基层看不了必须到大医院看的疾病。我们推行大病保险，是按照费用来界定的。
原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。但是，这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，这个病就是大病。今后，我国将推动新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。
什么才算“高额医疗”？
梁万年指出，国际上有一个通用概念---家庭灾难性医疗支出。就是将一个家庭的总收入，减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。具体换算到中国，就是以上一年度城乡居民年人均可支配收入作为主要依据，根据当地老百姓实际的经济水平、患病的医疗费用以及支付能力等情况，进行精细测算。
报销比例为什么要达到50%以上？因为如果报销比例过低，可能就不能解决问题，导致发生家庭灾难性支出的可能性加大。今后随着经济社会发展和基本医保筹资水平的提高，报销比例会逐步提高，各地要逐渐建立动态调整机制。
“这种报销也是分段的，就是医疗费用越高，报销比例越高。从前几年的试点来看，一般都在50%~80%之间。当然，这种报销以后，可以使大部分的个人自付费用再报销至少50%，可以有效减轻个人费用负担，防止因病致贫、因病返贫。”
同时还有一些特殊困难的人群，文件明确要求鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。
大病保险覆盖哪些人？
梁万年介绍，截至今年4月底，31个省份均已开展大病保险相关试点工作，其中16个省份全面推开，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作，整个覆盖人口约7亿，覆盖所有城镇居民医保和新型农村合作医疗的参保人。
当这些人群患病以后，经过新农合和城镇居民医保报销，如果个人支付的费用在一个年度内累计超过一定数额后，大病保险资金就可以予以支付。大病保险资金来源于新农合和城镇居民基本医保基金，可以按照整个基金的比例为划，也可以按照一定的额度来划，个人不需要再次缴费。
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