医疗服务之整合：中国的现实选择和未来

　　医疗 服务正在从“专业细分化”和“片段化”走向“整合”与“连续”。中国市场的医疗资源通过“整合”能够提高资源利用率及医疗质量、降低成本。而“整合”的关键在于医师群体力量之崛起、支付制度之改革以及社会资本之投入。

　　现实选择一：水平整合还是垂直整合？

　　水平整合：相同性质或类似等级医疗机构的合作模式。强调业务互补性和规模效应。

　　业务整合强调互补性。一方面围绕患者需求展开转诊或会诊;另一方面围绕医生需求展开科研和教育培训合作。如：以北京儿童医院为首的北京儿童医疗集团，联合安徽省立儿童医院、河北省儿童医院、南京市儿童医院、青海省妇女儿童医院、山东省聊城市儿童医院、武汉市儿童医院、西安市儿童医院、郑州市儿童医院等11家儿童医院，合作内容：定期选派专家到当地指导医疗、教学、科研等工作;共同建设远程会诊中心;开设绿色转诊通道;建立实习医生、进修医生和优秀医生培养机制，共同培养人才和提高当地医疗水平;建立学术交流信息共享机制，推进双方院、科两级间学术和技术交流与合作等。

　　功能整合强调规模效应。直接优势是围绕着药品、耗材等物资供应，发挥集中采购优势;另外，在运营、品牌(市场)、客服(渠道)、信息系统、医疗设备、人力资源(管理/专业)、财务(保险)等方面也可以发挥整合优势。一般来说，如果能够集中在一个区域内，协同效应则更明显。如，凤凰集团。

　　垂直整合：不同性质、不同等级、不同定位以及不同服务功能的医疗机构之间合作模式，强调服务延续性和运营效率。

　　医联体：大型综合医院和康复机构、护理机构的合作。如：以某三甲医院为首或区域内多个三甲医院为龙头的医联体，通过明确定位和分工，将社区医院或一二级医院的床位资源盘活，成为三甲医院服务延伸到社区医疗，提供康复和慢病管理的触角。现实中的医联体主要是政府牵头，行政手段主导，收益不均衡。如果对于下游医院激励不够，难以维持长久。

　　医养结合：表面是医疗和养老结合，如果细分的话，包括专科医疗和亚急性/慢性康复的结合、专科疾病(肿瘤)和临终关怀的结合、慢病并发症长期护理和养老结合、康复和养老的结合等等。“医养结合”模式在中国的医疗市场目前是刚性需求，如果能够定位清晰，功能明确，技术有效，市场潜力巨大。

　　现实选择二：封闭式还是开放式？

　　封闭式体系：所有权统一、自生态系统、文化价值观一致、通常设立集中管理中心，实行六个统一：统一品牌、统一战略和资源配置、统一责任与权力体系、统一医疗质量体系、统一临床诊疗规范、统一数据和财务标准，以实现资源整合并善用。运营重点在于“同中求异”。

　　开放式体系：不同所有权的医疗机构基于共同目标和利益，寻求资源互补或互惠，扩大效益，提升竞争力和市场份额。组织之间依据合约关系，而无从属关系。运营重点在于“异中求同”。影响因素包括：

　　合作动机：强制性不如自发性;行政力量不如市场无形之手。

　　资源共识：资源投入、资源价值、各方地位;

　　议事机制：设立理事会，协商重要议题，达成共识。设立联盟管委会，协调日常工作。

　　协调机制：基于共同原则，树标准，定规矩，建流程。

　　现实选择三：自营还是合作？

　　社会资本进入医疗领域，如果从零开始，需要有足够的勇气和耐心。而社会资本与公立医院的合作，出发点在于寻求医疗资源占有者(公立医院)、医疗资源(医生)、资源平台(民营医院 )、患者需求，支付方(商业保险或医保)，五方共赢局面。归纳起来不外乎以下四种模式，在实际操作中，终结果是多个模式之间的不同组合。

　　- 医疗地产模式：公立医院以租用空间的形式接手，社会资本相当于房东。一般此类投资方为房地产商，投资医院也是属于项目配套，其实“醉翁之意不在酒(医疗)”。

　　- 医疗托管模式：公立医院以托管形式负责医疗业务管理，社会资本负责后台运营服务，包括后勤、基建、物业、物资采购和供应等。双方可以成立医院管理公司的形式进行合作。此类投资方一般在医疗行业缺乏品牌和资源积累，“筑巢引凤”也是一种选择，适当时机还可以“借船出海”。

　　- 执业平台模式：社会资本方属产业投资，但培养自身医疗团队及树立品牌需要长时间积累。在现行医生多点执业政策下搭建专家技术的输出平台和利益分享机制是常见的合作形式。

　　- 学科共建模式：基于中国特殊的医疗环境和体制，如果能够在医院、科室、医生三个层面均达成合作协议，才能实现各方合作利益大化。这种合作模式下，双方通常共同设立管委会或医院管理公司，搭建多方共享的管理平台、支持平台、服务平台、以及利益均衡机制，同时统一医疗质量标准、数据标准、服务标准、收费标准。

　　整合之未来一：医生经纪与医生公司

　　中国医生未来走向自由执业之路，医生群体的中介组织将发挥核心的整合作用。目前我们已经看到医生经纪公司和专科医生公司的雏形：

　　- “张强”医生团队：一方面内部构建“医生+助理+客服+秘书”的模式，即每一位专家都有客服和秘书，客服负责24小时与患者保持联系，秘书负责安排专家手术前后的事情。另一方面公司作为医生的经纪人选择性与一些医院签约，签约医院给医生提供一个平台，包括空间、设备、护理和医技等，医生公司提供医疗技术和团队。目前需求主要来自于民营或高端私立医院。

　　- 专科医生公司：基于医疗资源不均衡，行业信息不对称等特点，在某专科领域集合一群顶尖专家团队，以促进某专科诊疗技术推广为核心，在二、三线城市合作经营专科治疗中心。这类医生公司不仅能够实现专科高端医疗资源由少数中心城市向各区域市场的转移，同时能够针对学科建设提供整体解决方案(技术、设备、人员、培训、运营等)，更有可能进一步实现中心独立法人运作，医生参股或控股的专科医院，乃至医疗集团。

　　未来，医疗服务整合必定伴随着医师的整合，医师的整合必将形成合力促使医生群体能够成为独立的力量出现并拥有话语权，那么将形成医疗机构、医生、保险支付方和患者四方博弈的局面，医疗服务的市场利益将会重新分配。

　　整合之未来二：中国的管理式医疗

　　医疗服务的整合追求的是什么?站在不同的角度，强调不同的价值：

　　- 患者角度：医疗服务的调整、优化和不同组合，让患者体验到及时、可及、安全、适宜技术和成本的服务。强调服务效果、体验和连续性;

　　- 体系角度：针对特定目标人群，一家或多家机构提供相互协同的、不同层级和形式的医疗服务，以实现高质、高效和低成本的运营能力。强调质量、成本和效率;

　　- 服务角度：营造一种环境和氛围，搭建一个沟通协作的平台，促使医生、护理、康复、医技、后勤等团队协同工作，及时共享信息、以患者需求驱动医疗资源协同，以医疗业务需求驱动后台资源整合、为患者提供循证决策下的佳诊疗路径和结果。强调协同、共享、循证。

　　- 社区角度：立足于“预防”重于“治疗”的理念，提升社区人群的健康素质，提供健康维护和健康促进计划，这类医疗服务的整合驱动力量通常是“保险机构”。强调早发现、早治疗、防并发。

　　目前，各国医疗卫生体制普遍建立在“治病”而不是“防病”的基础上。这种围绕“治病”建立起来的医疗体制是医疗资源分布失衡、医疗成本上涨的罪魁祸首。医改的终极目标应该是“国民健康”，防病应该成为制度顶层设计的出发点。

　　从美国KP集团的案例可以看出整合型医疗体系必须配合有效的激励政策和机制：医院因持续改善质量和降低成本得到奖励;医生提供适宜有效的诊疗方案得到奖励;患者因积极自主的健康管理得到奖励;保险机构在服务范围、支付速度、管理效率方面既竞争、也互补。

　　- 中国的医疗保险市场化程度不够，医保机构去行政化，允许商业保险进入，形成和医疗服务提供方的议价机制。

　　- 一些医院集团可以通过与保险机构合作建立类似HMO组织，针对一定区域的参保/就诊人群相对固定的基础上，探讨总额预算下按人头或病例支付。

　　- 鼓励医疗机构垂直整合，配套支付激励政策(同时针对全科医生和医疗机构)，促进专科医生及全科医生双向沟通、大医院与社区或康复机构双向转诊，共同保障当地居民的健康。

　　- 建立统一的质量考核标准和体系，年终保险盈余可以拨出一部分奖励部分机构或医生。

　　- 医保基金管理机构和参保居民都有权自主选择HMO组织，从而创造HMO之间的有序竞争。

　　不过，我们也注意到管理式医疗在美国医疗服务体系发展过程中，更多的呈现非线性特征(Peter Kongstvedt， 2002)。HMO模式无论数量还是参保人口目前均处于下降趋势;按人头付费也未完全普及;一些集保险和医疗功能于一身的特大型整合型组织正限于亏损的财务危机。因此，管理式医疗在美国曾经辉煌，如今却面临价格竞争和医疗支出上涨，高涨的患者权益和严厉的行业规范，陷入到“自身利益和社会利益两难全”的困境。对于中国，这是前车之鉴。

　　ANYWAY，社会资本的进入、医生群体力量的崛起、支付方改革形成议价机制并且实现激励政策导向，将成为中国医疗服务市场整合的源动力和主旋律。