医生集团生存咋就这么难

2018年两会，有学者提交《以医生集团为切入点助力国家分级诊疗》的提案，虽然这不是次提出，但尖锐地指出：医生集团这种职业生态并没有得到决策部门的重视与真心扶持，并没有从法律的层面予以“合法化”。

医生集团的执业模式，并不是中国首创，是美国医生执业的主要模式。医生集团这几年走得不稳、不顺畅，医生集团组建者“筚路蓝缕，以启山林”的创业精神如何与其梦想理想落地，颇值创业者再度深思。

近半年来，医生集团发展势头强劲，不少医生集团也以规模大为荣。随着医改政策越发强劲，不少公立医院面临极大挑战的同时，不少本就跃跃欲试的医生相继离开体制，走向社会。这种势头随着改革的不断深入，公立医院的公益性陆续回归，医生执业多样化会越演越多彩。决策部门如何因势利导，如何建章立制去适应新趋势，使我们医改的各项任务都可以顺利地、符合市场规律地落实好，尤其是如何使医疗资源通过市场来调配的作用发挥好，成为我们的当务之急。

基于医生职业的特性和目前医生的执业生态，本文想从两个方面再次阐述我的观点。

首先一个是医生的身份问题。

解决医生的身份问题不是医生自己的冲动，而是009年的医改方案就已提出，逐步把医生从单位人向社会人转变，逐步实行院长职业化管理。到底医生是医院的还是社会的不仅仅是认识问题，而是影响医生执业生态的根本问题。只要我们认定医生是社会的，那医生就不应该仅仅是医院的。

在国外，医生首先是社会人，以自由执业的状态出现，然后才是执业模式的选择。执业模式包括“单位人”的全职雇员，一旦契约（合同）解除，他依然是社会人；也包括与医院合作的“合伙人”PHP，医生个体或医生group（是译为团队还是集团不再在这里讨论）与一家医院或多家医院签订的合作关系；当然，更有医生个体的诊所、联合诊所等等。

在中国医改的今天，医生依然是医院的单位人，在单位的状态下，医生是出于“卖身”的状态，医生所做的一切必须符合医院的规章和执业伦理，医生所作出的贡献归功于医院（版权所有），医生想做什么必须经过雇主的同意。你在单位里是彻底全职，节假日都不得兼职，以香港公立医院体系的医生为例，如果是兼职，你可以在自己的时间里做你想做的事；如果是特殊规定，即使你在公立医院是全职，也可以在休息日去其他地方行医，以色列公立医院为例。

举一个例子：两弹三星的科学家，他们是单位（国家）招聘或分配的（不管是高新还是普通薪），不能到其他企业去兼职，其产生的专利和成果是“单位”的（国家的），薪酬是按年薪或月薪计算，退休福利是由单位提供的。那么医生的个人影响力是谁的呢？医生的影响力是在“单位”的背景下形成，这种社会影响力表面上是自己创造的，实际上与宿主医院这块“金漆招牌”同在。

也就是说，只有医生成为社会人，你个人的品牌才是真正属于你自己。事实上，很多知名专家不管在“单位”怎么牛，一旦离开“单位”名声与日剧下，如果不善于品牌经营，他的社会价值——“营利”的能力，大不如前。这说明：专家“游弋”到体制外，不仅会看病，还必须有一个管理你价值的平台。

如果医生的身份解决了，医生才可以真正走向自由执业，医生才可以“从容不惧”地开诊所，靠一项部门政策或一个会议精神去“鼓动”、“允许”医生多点执业，显然是“漫不经心”和画饼充饥的态度。当然，在国家“鼓励”医生多点执业的现状下，医院也应该积极配合，以一种包容的心态，纳天下之英才，不断提升医院与医生的粘合性。当今共享平台经济和互联网经济的发展，如何适应医院平台管理，而不是恐惧与阻扰，这才是医院管理者应有的态度。

医生集团也是需要管理的，这种管理是不断创新的。如果依然用传统的管理理念和方式走出来，或另立山头，成本巨大，甚至磨耗了医生长期积累的宝贵财富。医生是靠知识、经验和职业伦理为生的职业，独立性、差异性、人文性很强，医生的知识与经验也有生命周期。对于投资者，如果仅仅看到单位人医生的现在影响力，来进行资本运营，没有去考虑这种文化影响力如何传承的话，到头来也许“血本无归”。

第二个要说的就是医院与医生分账支付。

我的医改三观是：公立医院的公益性回归；医生的知识价值回归；尊重生命的价值观回归。医生集团难以发展很大程度上医生的收入与医院的收入捆绑在一起，医生的知识价值难以独立体现。

医生的价值体现无非有三种状态：一是“卖身”，医生做多做少与工资没有太大的关联——大部分国家的公立医院体系，香港、美国的梅奥、凯撒等医院是这种支付方式；二是卖技术，医生看一个病多少钱——美国的分账支付系统；三是业务收入“承包”，创收后收减支提成，二级乃至三级再分配——中国的公立医院系统。这三种分配形式，唯独第三种露骨地体现公立医院的营利性。由于价格体系也畸形，一种“薄利多销”观点主导着这个医疗系统，导致对医生知识价值和对生命价值观的认识的严重偏差。

中国医改多年做了很多举措，效果不佳，支付制度没有很好的突破是一个关键原因，它影响着医生、医院的医疗行为，也影响类似医疗下沉、医联体实现、医生流动的根本原因。说的刻薄一点，尊重生命的价值观没有贯穿整个制度建设和支付制度建设中。比如说；当病人从医生的诊断中得到不用住院的医嘱时，医生的价值根本无法体现。事实上这就是支付制度没有将医生知识价值与医院服务独立分账，而是鼓励医生通过病人住院和服务收费来体现医生的价值的，也鼓励病人住院才能获得更高的报销率。

换句话说，医生的固定收入占总收入10-30%，大部分是通过“创收”获得，通过薄利多收。再换句话说，越是大医院才可以批准获得大型设备的购置，越是拥有更多的“获利”机会，越是吸引医生往医院跑，越是造成病人不管大病小病都往大医院跑。这种支付又怎么可以会吸引医生走向基层呢？这种定价系统必然造成这种结果：同一种“优质的资源”到了基层就会掉价，同级医生不同的医院就有递减式的报价，相同的治疗方法在不同的医院也是递减式的定价。这本身就是对知识和生命的不尊重。

仅上述两点，足以解答医生集团、多点执业等使医疗下沉的政策难以实现的原因。如果加上正在推行的一系列改革，比如，医院药品、耗材零加成销售，医院难以拿出“额外”的钱来支付医生集团，尤其是“技术帮扶”，医生集团将会走向更低估。目前，体制内的医生流出到体制外的势头在加速，这也对医院平台建设者带来新思考，新改变。