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医改大戏:社会资本强势涌入,医保这块“唐僧肉”如何自保?

来源:未知 编辑:admin 点击量: 时间:2019-01-17

2019年1月由国家发改委等九部门联合发布的《关于优化社会办医疗机构跨部门审批工作的通知》中指出,为进一步落实“放管服”改革要求,支持社会办医发展,加快形成多元办医格局,再次让社会资本大规模涌入医疗市场。


社会资本进入医疗大市场,国家的目的是鼓励社会办医,以简便流程、提高服务水平和管理制度,落实分级诊疗,解决群众看病难的问题。而社会资本的目的也很明确:盈利。


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由于追求不同,社会资本的商业化以及利益化的特点,难免会从中搞一些小动作,比如医保。医保作为医改的重点关照对象,各医疗机构把“医保”资格,和“入医保项目”作为核心重要工作后,对医保资金的大力开发性使用已经是一种常态。社会资本难免不会因为被利益吸引而做出花样百出的“骗保”行为。那么,面对多元化的办医格局,社会资本的强势涌入,医保这块“唐僧肉”该以什么姿态参与进来?

医保资金存量是个定数,而医院数量是个变数。从目前来,中国的各类保险中,独医保一家强大,各类医疗机构大体上还是在想尽办法分医保这杯羹的。在医疗保险的配套改革没有同步跟进的时候,商业医疗保险的进程缓慢,外资保险入场受限的格局之下,社会办医这场竞争可能带来新的乱象丛生。

在社会资本涌入医疗市场中,医保作为国家的保障性福利,这块“唐僧肉”该如何分配,才能体现公平?然而这些年来,国家不断要求创新改革方式,医保从总额预付到按病种支付,从目录谈判准入到医保带量采购,这些政策的出台都是为了挤掉虚高价格、规范诊疗行为。但是,依旧解决不了医保资金紧缺的局面。在医保资金依旧紧张的局面下,如何避免社会资本打医保资金的主意呢?

除了加强医保的监管外,还需要加速商业保险的成熟进程。

加强医保的监管:一,是医疗机构。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为。二,是检查定点零售药店。检查药店的数量为统筹区定点零售药店的5%到10%。三,是检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。只有这样从根子上抓住,让德政工程深入人心。

除了加强医保监管,但是无法解决医保资金存量不足以分配的问题。国家要加大力度在商业保险上,催化商业保险的成熟度,加快商业保险的发展进程。如今,公立医院就是快屹立不倒的招牌,社会资本又不断的涌入,医保资金只是越分越少。如果把医保资金控制在公立医院之间流动,商业保险则在私立医院流动,社会资本办院进入商支付通路。也就是说,把公立医院和社会资本办院分类管理,商业保险和国家医保也分类管理,这样或许能解决很多关于医保分配的问题。

由此,公立医院的质量控制由国家医保通过支付管理来强势推进,而民营医院,诊所进入商业保险的支付管控体系,以化解现有行政监管能力与蓬勃市场发展不匹配的问题。

随着医改的不断推进,各地都在为了解决“看病难,看病贵”的问题在努力探索。2018已经过去,2019年刚刚开始,医改之路的未来形势如何,且拭目以待。

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