卓越医院进化三重奏

　　事实上，大凡卓越的医院，都要经历三种重建：文化、运营及战略。

　　在医疗环境中，“卓越”意味着什么?

　　约翰•格里弗斯(John Griffith)和肯尼斯•怀特(Kenneth White)在《追求卓越的医疗管理》(Reaching Excellence in Healthcare Management)一书中扩展了“卓越”一词，并列举了一系列帮助医疗机构追求卓越的临床、后勤及战略运营等关键领域的佳实践。

　　事实上，“追求卓越”也可被视为一种态度。格里弗斯指出，“‘追求卓越’简单易懂，朗朗上口，是推广变革的绝佳宣传语。它概括了美国医疗机构管理中深远且根本的变革。”格里弗斯和怀特对全美医院和医疗机构进行了调查分析，他们发现医疗机构从“一般”上升为“卓越”需要重新构建整个组织;态度的改变、工作习惯的改变、流程的改变•••变革成为一种团队常规和生活方式。

　　格里弗斯和怀特认为，重建组织的过程集中于3大基础，即文化、运营和战略，这一过程能够在3年之内完成。文化指的是培养能够获得同事和患者尊敬及支持的价值观;运营指的是系统能够寻求、评估并把握自我改善的机遇;战略指的是系统能够仔细留意利益相关者之间的长期关系，并对需求的改变做出反应。

　　卓越医院的三年进化

　　格里夫斯和怀特认为，一家原本表现就不错(good)的医疗机构可以在3年之内达到“卓越”(excellent)，时间表如下：

　　年：重点在于创建文化基础，在致力于更好服务的承诺和取悦各方利益相关者两方面达到广泛的共识，包括实行提高满意度的措施，维护可持续的财务和运营绩效，出现个别质量、效率和患者满意度改善的案例。

　　第二年：重点在于改善基本的运营系统，发展计划与目标设定机制，提高对规章流程的依从性，解决主要问题。绩效指标开始得到改善，服务质量提高，平均住院日减少，患者流通量增加，利润空间扩大。

　　第三年：重点在于更大范围地改善文化与运营系统，设定并达到更进一步的目标，利润空间进一步扩大，大部分绩效指标都得到了改善，比如医务人员满意度、服务质量和收益。

　　其一、：卓越的文化基础

　　在过去35年中，位于伊利诺伊州唐纳斯格罗夫市的撒玛利亚医院(Advocate Good Samaritan Hospital)逐渐成长为拥有340张病床的社区医院，并拥有来自59个不同专业的950多位医生。2010年，撒玛利亚医院成为了马可姆•波里奇国家质量奖(Malcolm Baldrige National Quality Award)医疗奖项的第12位得主。该院之所以能够取得如此成就，全在于“花费了几年时间重建组织，起点就是文化”。

　　2004年7月，撒玛利亚医院的领导者决定改变医院现状，创建一个新的愿景，立志使之成为患者治疗、医生执业、员工工作的佳地方，但同时他们也深知，要达到此目标，医院员工需要充满热情地迎接文化变革，其中一项就是人员雇佣。

　　“2004年之前，医院主要雇佣那些技巧成熟的人员，只是私下里希望他们同时能具备良好的工作态度和道德。”撒玛利亚医院院长大卫•福克斯表示，“2005年，我们决定，医院雇佣人员的过程中，筛选的标准是(临床)技巧，但决定其终是否被雇佣的标准却是态度和道德。”为此，撒玛利亚医院对450名佳员工进行培训，训练其如何进行基于行为的面试。一旦求职者通过了医院人力资源部的考核，这些求职者就会接受各部门同级面试团队的考核。“从2005年后，我们医院的表现得到了改善，服务和团队工作也得到了加强。”福克斯如是评价，“当然，技术很重要，但我们更看重那些真正热爱照顾患者并能够与同事良好合作的员工。对于创建卓越的临床和服务文化而言，此举虽小，却非常有效。”

　　1998年，位于田纳西州约翰逊市的约翰逊市医疗中心医院集团收购了位于田纳西州东北部的6家哥伦比亚HCA医院，并成立了矿山州医疗联盟(MountainStatesHealthAlliance，简称MSHA)。如今，MSHA已经成为全美大的地区医疗系统，旗下拥有13家医院，年净收入高达12亿美元。MSHA于2005年与2009年两次获得田纳西州卓越绩效中心的卓越奖，该奖项是在州一级别对组织在管理实践上表现卓越的高认可。

　　由于初的收购带来了联盟的快速成长，MSHA的领导者一直想创建能够团结13家医院的文化，将其取名为“MSHA异中求同”(MSHA Difference)。“MSHA异中求同”文化包括以患者为中心保健和组织各个方面整体治愈的价值观，即临床卓越、运营卓越、利益相关者安全性与服务卓越。这些价值观体现在MSHA整个系统运营和服务流程之中。

　　位于芝加哥的拉什大学医学中心(Rush University Medical Center，简称RUMC)创建于17世纪中期，并一直为本院悠久的历史和追求临床卓越的热情而自豪。除了医院之外，RUMC还拥有一家医学院、一家护理学院、一家健康科学学院和一家研究生院。RUMC的领导者坚信，强有力的教育有助于加强追求临床卓越的文化。

　　在20世纪90年代后期，RUMC的财务表现稍显不足。尽管如此，医院在医疗质量和患者满意度方面依然表现上乘。2001年起，RUMC明确将临床卓越作为基石，走上了医院改善之路。“我相信，很多人选择医疗这个领域，原因在于为患者提供卓越的医疗服务也能够为自己带来满足感。RUMC的领导者们相信，学术是他们职责的一部分，在追求临床卓越的过程中发挥着重要作用。”

　　其二：卓越的运营基础

　　一直以来，撒玛利亚医院注重标准，并不断地寻求全美佳实践来改善本院的实践。2004年，医院开始文化转变之初，呼吸机相关肺炎发病率达到了每年18人。在2004年下半年，福克斯发现，霍普金斯医学中心已经连续12个月没有发生过此类事件，“于是我们仔细地研究了霍普金斯医院医生和护士的做法，然后引进他们的实践及规则。自2006年至今，我们医院只发生了两例呼吸机相关肺炎，近的一例发生于2008年12月。如今，撒玛利亚医院已经不会发生此类事件了。”福克斯自豪地宣称。

　　撒玛利亚医院在控制中心静脉血流感染方面也采取了类似的方式。在标准研究的过程中，撒玛利亚医院发现，一些组织采用了群组检查单的方法，并取得了成功。于是，撒玛利亚医院引进了群组检查单的方法，成功地将中心静脉血流感染率从2004年的平均每千设备日2.4降低为2011年5月平均每千设备日0.5。如今医院正努力将这一比率降低至0。

　　追求卓越是在一家复杂组织中的永久变革，它需要整个组织中所有人员都致力于这一变革。“从‘大部分时间’表现卓越，转变为‘总是’表现卓越，需要文化、供应系统和人员培训各个方面的转变。总而言之，系统范围的改善需要对整个系统进行重新审查。”福克斯如是说。

　　位于盐湖城的山间医疗集团(Intermountain Healthcare)是一家非营利性医疗体系，旗下拥有23家医院和800多位医生。山间医疗集团的高级副院长约瑟夫•赫顿认为，集团的成功在于持续执行佳实践。“医院需要建立规章制度，比如确保患者出院后带回家的药品是正确的。但这一做法并不普遍，因此才会发生相关的致残率和死亡率。”

　　山间医疗集团追求卓越的基础之一是用于制定流程与规章的数据。“所有团队成员都需要看到这些数据，并利用这些数据将佳实践与相关风险联系起来。”赫顿举例指出，美国国家医疗标准禁止在妇女39周妊娠期之前进行选择性引产，因为，如果将这一标准减少至38周，新生儿需要进入监护室护理的风险就会增加2倍;如果将这一标准减少至37周，风险更是会增加5倍。由此，山间医疗集团董事会强烈支持集团将目标的设定更贴近于国家标准。

　　在山间医疗集团开始考核之初，他们发现28%的时间，医生并没有应用佳实践。“当我们告知医生他们并没有应用佳实践时，他们的反应是‘不可能，我做的就是佳实践’。但当我们向他们展示有些医生没有依照国家标准，提前引产造成新生儿发病率增加的数据时，医生对佳实践的不依从率迅速从28%降低至2%。这充分地显示了数据在鞭策医生应用佳实践过程中的重要作用。”赫顿举例说明。

　　格里弗斯指出，追求卓越不仅改善医疗质量，提高患者与医务人员的满意度，还能够降低成本，增加利润。MSHA的经验也印证了格里弗斯的这一言论。和撒玛利亚医院一样，MSHA目前的呼吸机相关肺炎发病率和中心静脉血流感染率及尿道感染率都大大下降。“随着发病率和感染率的下降，医疗系统的成本降低，收入增加。因此在经济危机中，我们比其他医院更早恢复。”MSHA首席执行官丹尼斯•福德费切特总结。

　　其三：卓越的战略基础

　　在质量模型的基础上，MSHA制定了蓝图绩效管理(Blueprint Performance Management，简称BPM)流程。BPM由与整体战略计划相关的矩阵组成，根据MSHA质量模型的四大支柱进行划分。该矩阵获得广泛认可之后，从上至下推广，MSHA的每家医疗机构、每个部门，及至9000名雇员，都获得了由4项关键目标组成的各自蓝图。

　　“我们过去也应用目标管理，但是机构内由上至下并没有整合起来。”福德费切特指出，“我们参照了圣路易斯SSM医疗集团战略计划的做法，如今我们集团的整个流程都比较流畅，每位团队成员都很清楚自己如何帮助组织取得成功。”

　　山间医疗集团的赫顿补充，“记住，医院的使命永远是临床保健，因此不要忘了设定临床卓越和佳实践效果的详细且具体的目标。”撒玛利亚医院的福克斯对此也表示赞同，“如果我只能提出一项建议，那就是医院应当由上至下整合统一组织的目标，从组织到管理层面设定客观、可衡量的具体目标。”

　　格里弗斯和怀特指出，在20世纪，医疗实践变得更加“团队化”，即保健更多是一种团队行为而非一对一的关系。RUMC的巴特勒注意到了这种变化，“大多数医院都能够制定战略计划，但能够执行这些战略计划的医院却不多。以我们的经验而言，行动永远比言语重要，因此医院终依靠的还是执行这些计划的团队。”10年前，RUMC的管理层曾发生过一次大变动，但并未对医院造成不良影响，巴特勒将其归功于稳定的团队。“医院的战略计划未必要特别成熟，但一定要整个组织从上至下各个层面的人员都可以明确地理解它。”巴特勒总结。

　　在格里弗斯和怀特设定的模型中，卓越基于奖励。一家成功的医疗机构每次取得成就后，都可以通过提供精神或物质奖励来庆祝。MSHA采用了经济激励措施，领导者设立了一个小型资金库，一旦组织达成目标，一线团队成员也达成了个人目标，每个人即可从资金库中获得税后100美元的奖励。MSHA每年会为该资金库注资400万~500万美元。

　　考虑到医疗改革带来的不确定性、经济变化带来的不稳定性和政治因素带来的不可预测性，每家医疗组织都应当尽其所能保持稳定的状态。追求卓越就为医疗组织提供了一条通往成功的康庄大道。“不过，真正的挑战在于，我们是否能够在一些医疗新领域不断发展，并继续追求卓越。”RUMC的巴特勒反思。