2014移动医疗深度报告（二）
【接：2014移动医疗深度报告(一)】
三、解剖学：成像技术的更新
成像技术的更新是传统医院检测手段在数字化方面的发展，当其和互联网结合起来的时候也成了移动医疗的重要组成部分，传统的医学检测是信息化的孤岛，即使检测设备已经数字化了，只有当这些检测设备与网络互联的时候，所有的信息化沟通变的才会更为方便。
成像技术的更新——数字成像技术
医学成像技术是借助于某种介质与人体的共同作用，将人体内的信息以影像方式进行表达并提供给医生，以便其对人体健康状况进行判断的技术。大致可以分为五类：X线摄影系统、磁共振摄影系统、超声诊断系统、核医学图像系统、红外影像系统。
各类影像系统的功能和事宜的检查范围有所不同，但是都在经历一个相同的发展过程，即数字化过程。并且目前已经可以通过数字化的处理医学影像而构建获得三维医学影像，甚至数字化虚拟人，提供医生三维可视化的器官组织信息，附注医生对于病情的治疗。
所有的这些医学影响系统基于不同的技术，又由不同的厂商生产，因此有不同的图像显示和传输标准，为了推动不同设备、型号或生产厂家之间的、开放式的医疗数字影像的传输与交换，美国放射学院(ACR)和美国国家电器制造学会(NEMA)在1982年已经开始推动医学数字成像和通信标准(DICOM)建设，DICOM标准已经发展到3.0版，内容从只提供点对点的通信标准，扩充到开放式系统互联OSI以及TCP/IP等计算机网络的工业标准，从只支持放射图像到支持内窥镜、病理等其他图像，这整个系统被称为图像存档及通信系统(PACS)。这极大的推动了医学影像系统整体的数字化进程，使其与移动互联变得更容易实现。
我们可以设想一下当这些检测技术实现移动互联的时候将发生什么，患者在医院检测完以后不需要再隔几天再去医院获取检测结果，将通过在医院开设的账号进行网上收取，和获取Email类似，一并获取的是检测结果以及治疗过程，若是不需要住院，则直接拿电子处方购买药物。而在医生端，检测结果可以在任何地方直接以pad或者手机通过医院的系统直接获取，分析判断，若是碰到疑难杂症，可以通过某一个系统与来自世界各地的同行进行交流。实际上在美国已经开始推动这样的系统，美国放射协会将其定义为远程放射学系统：经由广域网，通过从一个地方到另外一个地方的电子传送放射图像，能及时分析放射图像，给出诊断意见，并对医生进行继续教育。而PACS系统相对的是应用于医院内或放射科室内的图像存储和传输系统。
医疗跨界：信息互动应用
一、远程医疗
远程医疗(Telemedicine)，是指通过计算机技术、通信技术与多媒体技术，同医疗技术相结合，以增加就医途径和医疗信息，提高诊断与医疗水平、降低医疗开支、满足人们保健需求的一项全新的医疗服务。目前，远程医疗技术已经从初的电视监护、电话远程诊断发展到利用高速网络进行数字、图像、语音的综合传输，并且实现了实时的语音和高清晰图像的交流，为现代医学的应用提供了更广阔的发展空间。
远程医疗发展至今已经历三个阶段。代从六十年代初到八十年代中期，远程医疗初萌芽于美国国家宇航局对宇宙飞行中的宇航员进行医学保健遥测和监护，受制于当时的信息技术还不够发达，信息传送量极为有限，远程医疗发展较为缓慢;第二代从八十年代后期到九十年代后期，随着通信和电子技术的不断提高，美国和西欧国家在远程会诊、医学图像的远距离传输、远程会议和军事医学方面等方面取得了较大进展;第三代从九十年代至今，目前正处于远程医疗的快速、全面发展时期，逐步呈现走进社区，走向家庭，更多的面向个人，提供个性服务发展特点。随着物联网技术的发展与智能手机的普及，远程医疗也开始与云计算、云服务结合起来，众多的智能健康医疗产品逐渐面世，如远程血压仪、远程心电仪，可提供日常医疗预防、医疗监控服务，远程医疗也从疾病救治逐步发展到疾病预防的阶段。
二、春雨掌上医生、好大夫等
春雨掌上医生2011年11月上线，是国内首个基于移动互联网技术开展远程医疗服务的专业手机医生问答软件，使用者可通过“自查+问诊”两种方式获得所需要的医学信息和帮助。用户可通过症状或疾病名称双重方式查询春雨掌上医生的移动疾病数据库，自主查询有可能罹患的疾病，数据库所有疾病数据均出于权威医典与官方数据库。同时可使用语音、文字、图片3种方式免费向拥有医师资格证书的专业医生咨询，仅几小时后就可收到专业的相关建议，目前提供咨询服务的注册三级医院医生已超过5000名。春雨掌上医生还提供就近寻医服务，根据地理位置信息， 帮助用户寻找到符合自身需求的医生、医院、药房信息。
好大夫在线创立于2006年，是国内领先的医疗信息和医患互动平台。创立之初，好大夫在线旨在为中国患者提供就医参考信息，建立了互联网上个实时更新的门诊信息查询系统，目前已逐步拓展到网上咨询、电话咨询、预约转诊、学术文章分享、就医经验分享等多项服务。好大夫在线在网页和手机客户端同步提供门诊信息查询服务，包括全国31个省市地区的3164家重点医院、7.8万个医院科室、26万名医生介绍，大夫的出诊时间，以及患者对该医生的打分评价。目前好大夫在线已收录全国3100多家正规医院、30万余位大夫的信息，对患者的寻医问诊有着极大参考价值。
好大夫在线也是中国大的医患交流平台之一，在线提供医患咨询的医生超过3万名，通过医疗和互联网的结合提供远程医疗服务，可大大节省用户的时间、经济成本，而且也有助于医疗资源的合理分配。
医改趋势：以患者为中心的医疗服务(PCMH)模式
一、医疗服务支出增速过快，看病难与看病贵问题日益突出
医疗卫生支出衡量一个国家或地区的公共和私营医疗支出水平，涵盖医疗卫生服务(疾病的预防与治疗)、计划生育、营养项目与紧急医疗求助等内容。人均医疗卫生支出可以从侧面衡量一个国家或地区的经济发展程度，但当今世界各国都面临着医疗卫生费用支出增长过快的问题。
这其中以美国为严重。1965年，美国医疗卫生支出占GDP比例仅为5.8%，但到2000年，这一数字上升到13.8%，并在2010年上升至
17.9%。不仅美国，日本、中国等各国都面临着此类问题。1985年，我国医疗卫生支出占GDP比例为3.1%，但2010年已上升至5.0%。
医疗服务支出增长过快的一个主要原因是当前的医疗服务支付方式通常为后付制，即按服务项目收费(Pay for Service)：医疗服务支付方(政府、保险公司、个人)根据患者在医院所接受服务项目按收费单据报销，所支付的数额取决于各服务项目的价格和服务量。
按服务项目收费符合医疗机构的利益，但对医疗机构的约束较弱。此种支付方式的优点在于医疗机构操作方便，愿为患者提供高质量医疗服务，比如采用先进的设备和医疗技术。但是医疗机构收入与服务项目有关，而患者就医时基本没有议价能力，因此医疗服务提供方可能会更倾向于选择更多、更昂贵的服务项目，造成医疗服务费用的增长和不必要的医疗资源浪费。同时，按服务项目收费还使得保险公司审核成本增加。
造成以上问题的主要原因在于当前的医疗模式过多关注于疾病而非患者本身，医疗过度专科化导致重视疾病治疗而轻视疾病预防，医疗机构缺乏以患者为中心的协同思维。
二、以患者为中心(PCMH)重构初级医疗卫生服务体系
PCMH(Patient-Centered Medical Home，以患者为中心的家庭医疗模式)是一种由信息系统支撑的先进医疗模式，旨在建立强健的初级卫生保健体系，追求更好的健康、更好的医疗服务、更低的成本三位一体的目标。
唯有对病情进行“早诊断”与“早治疗”才能节省医疗费用。与传统的医疗模式不同，PCMH更关注疾病预与健康管理，强调以患者为中心的连续性医疗服务，注重建立医患间长久的信任关系，强调团队化的医疗服务及协同，重视应用循证医学的方法和成果来提升医疗质量及安全，并力求通过付费方式的变革来促进医疗服务体系对疾病预防的重视。
三、PCMH 模式实施的关键：现代医疗信息化技术
从制度层面上看，实施PCMH模式需要改变传统的后付费方式。当前的按服务项目收费方式不能满足PCMH模式的要求，没有形成对医疗机构提供协同医疗或及时响应患者需求的有效激励机制，更不多减少医疗机构过度医疗的现象。此外，PCMH模式还要求健全的全科医生制度。
但现代医疗信息技术是实施PCMH的必要条件。尽管从理论上看，完全可以离开现代IT技术而实施PCMH，但技术的手段更能实现PCMH的目标，并对有效地对PCMH结果进行评估。医院领域的IT应用十分广泛，但电子病历(含个人健康档案)及远程医疗技术对PCMH模式为关键，是核心基石。
1. 电子病历系统
电子病历系统(EHR，Electronic Health Record)主要面向医疗机构及医生，功能主要在于：(1)记录医生对患者的诊断信息，例如患者的基本身体状况、护理安排及治疗方案;(2)记录患者的化验单、放射影像等;(3)提供诊断决策支持，例如建议佳治疗方案、提醒药物过敏及药物间的交叉反应等;
2. 个人健康档案
与电子病历系统不同，个人健康档案(PHR，Personal Health Record)主要面向患者，主要记录：(1)个人身体健康信息及医疗保险信息;(2)药物史;(3)家庭健康史;(4)患者病症日记;(5)过往医疗影像等数据。
3. 远程医疗系统
远程医疗系统(telemedicine systems)通常包含以下功能：(1)远程临床诊断;(2)远程视频会诊;(3)基于网络的医护培训;(4)便捷但私密的医患远程交流。
正是因为现代医院信息化技术在实施PCMH过程当中的关键作用，IBM成为美国推动PCMH的关键力量。IBM公司负责全球医疗业务的Paul Grundy一直担任专以推动美国PCMH模式的组合PCPCC的总裁，两次代表PCPCC组织向奥巴马汇报并深刻地影响了美国政府后来的医改政策。此外，IBM许多基础软件产品一直应于美国PCMH试点过程当中，例如Cognos、Netezza， Initiate， Otter，WebsphereESB，及大数据技术，另有多项医疗研究和产品与PCMH亦有关，例如Patient Centric Collaborative
Care，TW-Collab， Otter(PCI)等。
四、美国PCMH 试点结果：急诊室访问率显著降低，有效降低医疗成本
1. PCPCC组织全美大规模PCMH试点
早在2006年，IBM便与北美顶级的医疗服务机构组织合作推广PCMH模式，后主导成立了PCPCC组织(Patient-CenteredPrimary Care
Collaborative，以患者为中心的初级卫生保健协同组织)，发起者还包括美国家庭医生协会、北美医师协会、北美骨科协会等。PCPCC以推动
PCMH模式为使命，主要由有影响力的雇主，消费群体，患者质量机构，健康计划提供者，工会，医院，医生构成。目前有超过1，000名成员，北美主要权威医疗机构、医疗保险机构、大型雇主、医疗器械及药品厂商均成为是其会员。
在PCPCC的推动下，美国进行了数十个PCMH项目试点，持续时间多超过5年，短也超过2年。PCMH的试点得到了包括医疗服务方、医疗支付方、雇主和政府在内的公、私营机构的广泛支持，许多基层医疗组织甚至基于PCMH原则对自身的服务体系进行重新设计。例如在私营机构方面，拥有880万用户的私营医疗服务机构Kaiser Permanente已经全面实施PCMH，别拥有覆盖3，500万人和1，800万人医疗服务网络WellPoint和Aetne也于2012决定在全美国实施PCMH，WellPoint和Aetne还分别覆盖有10万和5.5万名医生。
在公共医疗机构方面，美国联邦政府的Medicare和Medicaid项目广泛试点了PCMH，州政府亦在其Medicare和Medicaid项目进行广泛试点。部分地区，例如明尼苏达，不仅进行试点，还制定了PCMH医疗数据交换的信息化标准及认证体系。此外，美国国防部及美国退伍军人医疗体系也已全
面实施了PCMH。2. PCMH试点成果显著，可降低急诊/住院率有效控制医疗费用美国多年试点经验表明，PCMH对构建初级卫生保健体系的长期目标十分关键，可以有效降低患者(尤其是慢性病患者)的急诊率和住院率，对医疗服务的成本控制亦具有明显效果。
在提高医疗质量(急诊率和住院率指标)方面，PCMH试点效果得到有力的数据支撑。Medicare急诊下降了70%，再住院率下降了40%;美国空军
77%的糖尿病人的血糖得到有效控制。此外，阿拉斯加州医疗中心(Alaska Native Medical Center)通过PCMH试点使得紧急护理和急诊室访问量减少50%，入院者减少53%，专家门诊数则减少65%。明尼苏达州通过试点亦使得急诊率减少39%，再住院率减少40%，患者预约等待时间从26天减少到了1天。美国军方的越占退伍军人的试点使得患者48内评估出院率从6%提高到了61%。
在医疗服务成本控制方面。北卡州针对老年人的试点节约医疗费用4亿美元，纽约使得每位患者在每年每个医师上的急诊费支出减少1，900美元，美国军方的试点结果表明慢性病患者每月开支可减少83美元(下降11%)。同时，PCMH试点也得到了患者很高的满意度。在科罗拉多州PCMH综合付款试点的调查显示，95%的病人表示护理工作组织得很好，效率很高97%的病人表示会推荐给家人朋友，另有90%的病人表示和医生交流很方便。
移动医疗：PCMH模式在移动互联网时代的佳实践
一、移动医疗是现代医疗与健康管理服务的新形态
移动医疗是现代医疗与健康管理服务的新形态，以现代移动通信技术为基础，让用户和他们的医生能够能加容易地对用户的身体状况进行追踪，用户或能够在健康状况恶化导致住院之前，收到警告。
在全球范围内针对移动医疗服务效果的临床研究显示，出院后的远程监护可将病人的全部医疗费用降低42%，延长看医生的时间间隔71%，降低住院时间的35%等。
二、移动医疗细分应用领域
远程医疗
借助智能联网技术，医生可以提高诊断水平，也可以与患者进行更好的沟通。根据益普索医疗(Ipsos Healthcare)及罗德亚洲健康及医疗(Ruder Finn AsiaHealth&Wellness)2012年第四季度针对大陆、香港、台湾522名医生网络调研结果显示：68%的医生认同如果能够更为方便的获取网络医疗信息，将有助于改善整体医患关系62%的医生曾依据通过网络资源(浏览器及在线免费服务)获得的新信息改变了初步诊断;40%的医生认为他们可以通过在线交流即时回答患者的紧急咨询。
在经济学人智库2012年的一份调查显示，有接近一半的医生认为未来需要远程数据处理和诊断决策的服务。他们希望未来能有远程病情监控这项服务，因此医生需要可穿戴智能医疗设备的支持。
许多疾病在彻底康复之前会出现情况反复，患者出院再入院的情况普遍存在。通过可穿戴智能医疗设备可以持续跟踪患者后续情况，医生可以动态评价药物的疗效，及时跟踪患者的康复进展情况，发现潜在的风险因素。医生可以评价药物疗效，例如在上述24小时心电图诊断中，DCG能够评价心率失常药物的疗效。对暂时无法痊愈的疾病，如糖尿病，需要进行饮食控制和血糖监控;有些疾病复发概率高，如心脏疾病，由于心脏功能随年龄衰退，所以心脏病患者需要及时复查以避免病情突变。
慢性病管理：患者年轻化，患病时间长，急需现代健康管理服务
根据2012年卫生部发布的《中国慢性病防治工作规划2012-2015》年公布的数据，慢性病发病人数快速上升，确诊患者2.6亿人，影响群众身体健康的慢性病主要有心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等，慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%。当前我国已经进入慢性病的高负担期，具有“患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点。
《2012中国城市居民健康白皮书》调查发现，35岁至65岁的人群正在成为慢性病大军，其中超重和肥胖、血脂异常和脂肪肝、高血压呈明显上升趋势，发病年龄日趋年轻化。疾病发生之前通常有“生理异常”，通过对亚健康指标的测量可以提早发现慢性病，有利于治疗。
三、移动医疗盈利模式
从盈利模式上看，移动医疗可以向以下对象实行收费：医生/医院、患者、保险公司、药企。向医生/医疗收费的典型案例有Zocdoc和Vocera，向患者收费的有ZEO，向保险公司收费的有WellDoc和CardioNet，向药企收费的有Epocrates。
移动医疗：持续的主题投资机会
移动医疗是未来新兴的发展方向。对于A股的医药上市公司而言，我们认为移动医疗将成为持续的主题投资机会。根据行业发展的规律分析，我们认为移动医疗涉及的诸多环节中，信息的收集和传递会优先诞生较多的投资和产业化机会，主要涉及的上市公司包括九安医疗、三诺生物、宝莱特等积极转型新兴诊断和健康管理产品，
易联众、东华软件、东软集团等逐渐从医疗信息化向医疗服务延伸的IT类公司，以及类似于通策医疗涉及的数字化医疗领域。长期看，移动医疗即传统医疗的便捷化发展趋势也会不断诞生新的投资机会。
(本文作者为广发证券惠毓伦、贺菊颖、吴雅春、康健)
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