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病历规范真头疼?4条口诀来解决!

来源:霍尔斯医疗管理 编辑:霍尔斯小编 点击量: 时间:2017-03-27
引言
 
对于病历的书写规范及点评规范上,相信你们都曾经头疼过这些问题,小编今天分享医界前辈自编的口诀给大家,希望能省下医界朋友们一些时间。
 

 
处方点评口诀
 
处方点评三五七,前记内容要全齐
 
正文药品通用名,用法剂量要具体
 
空白之处划斜线,后记签名要规范
注解:
 
  “三”指急诊处方量不超过3天;
 
  “七”是慢性病处方量不超过7天;
 
  “五”是单张处方不得超过5种药品;
 
  “前记内容”包括姓名、性别、诊断等,要求填写齐全;
 
  “正文”,药品不能写商品名,要写通用名。
 
病历书写规范口诀
 
病历书写责任心,核心制度方扎根
 
及时完成留痕迹,病历讨论有助益
 
出入手转交接死,完成时限二十四
 
首程记录八小时,日常病程要及时
 
病危病程日一次,病重患者两天一
 
平稳三天记一次,主治首查四十八
 
抢救记录精确分,六小时内必完成
 
输血手术特殊检,沟通告知书面签
 
合理检查与用药,医嘱单中见端详
注解:

①病历书写工作体现的是责任心,有责任心方能把核心制度来贯彻落实;

②“出入手转交接死,完成时限二十四”,指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录,要在24小时内完成。
 
患者安全十大目标
 
一项查对四安全,有效沟通手卫生。
 
防范跌倒与压疮,重视实验危急值。
 
注解:

①“一项查对”指查对制度;

②“四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。
 
16项医疗核心制度口诀
 
一首二查三讨论,病历书写须认真。
 
手术输血危急值,沟通告知要及时。
 
值班会诊救危重,转科转院遵流程。
 
 
注解:
 
  一首:首诊负责制。
 
  二查:①查房制度;②查对制度。
 
  三讨论:①疑难病例讨论制度;②手术前讨论制度;③死亡病例讨论制度。
 
  病历书写:病历书写基本规范与管理制度。
 
  手术:①手术分级管理制度;②手术安全核查制度。
 
  输血:临床输血管理制度。
 
  危急值:医院危急值报告制度。
 
  沟通告知:沟通告知制度。
 
  值班:值班、交接班制度。
 
  会诊:会诊制度。
 
  救危重:危重病人抢救制度。

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