【胡大一】稳定性冠心病支架要慎重

稳定性冠心病支架要慎重

1、支架对急性心肌梗死是救命的，对稳定心绞痛是对症的，对过度CT筛查出的狭窄70%-80%临界病变是不需要的。

2、临床试验证据

针对稳定性冠心病做过的所有研究及其荟萃分析一致证明支架不降低稳定冠心病的总死亡率，只有对症，即减轻控制心绞痛的作用。他汀类药物有降低稳定性冠心病患者的总死亡率。有氧运动和康复不仅控制心绞痛症状，也降低总死亡率、心血管死亡率和心脏猝死风险，使患者活的更长更好。

3、常识告诉我们在稳定冠心病患者和临界病变患者支架根本不可能预防心肌梗死和心脏猝死，反而是二者长期存在的风险。

为过度支架把信息黑白颠倒了。急性心肌梗死和心脏猝死的原因是血管壁上的动脉粥样硬化斑块破裂，导致在破裂处血小板聚集，形成血栓，急性闭塞了向心肌供血的血管。支架的操作就是用球囊和支架的机械力量扩破撕裂动脉粥样硬化斑块，产生操作急性期血栓的风险。

一个让我愤怒痛心的支架故事--“进了导管室就由不得你了”。

“我北医的同学，夫妇两人均学医，与我同年毕业。丈夫体检经CT发现冠状动脉前降支中段50%-60%狭窄，毫无症状，却被自己工作的医院动员进一步做了冠状动脉造影，仍达不到忽悠人做支架的70%狭窄程度，又让做价格不菲的冠状动脉血管内超声，终于达到了“手握锤子，看什么都象钉子”的支架操手追求的目标：我后来看到复印病历上白纸黑字“经血管内超声评估，前降支中段狭窄71%（好精准啊！）患者妻子在签知情同意书之前慎重问术者，能否不放支架。术者斩钉截铁回答：“必须放，这是对你丈夫生命安全负责，进了导管室可就由不得你了。”即使夫妇都学医，因不在心脏科，也当事者迷”。

4、新研究证据:

近法国的一项研究，观察了门诊就医的4184名稳定冠心病患者，其中98%完成了五年随访，结果发现，这些患者发生心肌梗死的风险以每年0.8%的速度逐年上升。和心肌梗死风险相关因素有:

①吸烟；

②低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）水平；

③糖尿病和糖化血红蛋白＞7%；

④多支血管有病变；

⑤持续存在未充分控制的心绞痛。

在先前接受过搭桥手术的患者，死亡率呈现降低趋势。而在先前做过支架的患者，20%（1/5）的心肌梗死归因于极晚期支架内血栓。

5、《无效的医疗》:

前卫生部副部长黄杰夫在一次两会期间提及德国出版的一本畅销书——《无效的医疗》，书中专有一章节，讲冠状动脉狭窄70%～80%的患者随机分为两组，一组做支架，一组不做支架，用药物和运动康复，结果是不做支架这组患者活的更好。

也有一项研究，在稳定的冠心病患者，一组做支架，一组用他汀强化降低坏胆固醇，结果也是不支架认真降坏胆固醇的患者活的更好。

6、稳定心绞痛和冠状动脉临界狭窄，无症状的患者如何学会自我管理？

①不要被误导忽悠，被恐吓，被过度支架；

②一定要戒烟，包括减少二手烟的危害；

③用中等剂量他汀，必要时联合用半片～一片依折麦布，减少心肌梗死或再发梗死，减少卒中，减少心血管死亡，而且可能逆转动脉粥样硬化斑块。

④每天餐前阿司匹林100mg；

⑤认真坚持参加心脏康复，逐步提升有氧运动能力，化解对病的焦虑/抑郁。