医院、医保和医药“三兄弟”的医改之路

三医联动就是医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动。通俗的说就是:医院、医保、医药改革联动，即“三医联动”。如果把“三医”比喻成三兄弟，医院是老大，医药是老二，医保是老三。老大开店，老二供药，老三负责给顾客返现。三兄弟中，老大不管钱，只管买药；老二只管赚钱，把同一种药换个包装，变成数十上百种，借老大的店卖给顾客，还跟老大约定卖得越多越贵，给的回扣就越多；真正管钱的老三，没有权力决定老大要进什么药，其任务只有花钱。生意做着做着，老大见老二稳赚不赔，按捺不住了。他帮老二多卖药，自己还给顾客开“大处方”，做“大检查”。最终，顾客掏不起钱，老三不堪重负。

三医联动，最重要的关系是医疗跟医保的问题，药品、技术、人力资源都是是生产要素，是服务提供里面必须有的，医疗和医药的直接关联性非常强。霍尔斯认为要真正实现三医联动就必须要理顺三者的利益关系。

以前，医保只是针对总额控制，对医院来说单纯地控制增量，而通过支付方式的改革，则可以引导医院主动控制费用、合理医疗行为，这就是一个从原来纯粹控费转向主动引导式合理控费的过程。霍尔斯认为在医保支付方式上可以进行如下改革：1.住院费：以按病种为主的复合付费方式。按照病种、人头、服务项目等因地制宜，实行包干预付方式，鼓励开展按疾病诊断分组付费。2.门诊费：实行总额控制下的按项目或按人头包干预付方式。3.实施社保、商保经办机构合署办公和联合监管，建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。4.加快推进基本医保全国异地就医联网直接结算工作。

在医药方面，首先要完善基层用药制度。其次是落实基层医疗机构使用基本药物目录外的医保药品，切实提高参保人的报销待遇水平。需要鼓励各医疗机构联合体按照“带量采购”原则，对中标药品进行议价谈判。医院应该积极探索医保药品价格形成机制，科学制定与价格改革相适应的基本医疗保险药品医保支付参考价。

在医院方面，应该推进医疗服务价格、财政投入、薪酬制度等改革，加强医院管理和绩效考核，调动医务人员积极性。

霍尔斯认为“三医联动”是深化医改的必经之路。而实现三医联动的关键就是建立各项改革措施，应该从设计到实施层面的协同机制，实现“激励相容”。