多方压力来袭，医保将何去何从？

首先，住院率和异地就诊率快速上升，使得医保收不抵支。

住院率的上升是因为职工使用基本医保服务的频次不断增加。其中，住院人次中超半数以上的人都选择三级医院，而参保者的住院费结构上，更多的费用都体现在检查治疗费上，药费反而呈下降趋势。

霍尔斯根据调查数据得知，异地就诊的费用比例普遍高出本地费用，且异地就诊量增速较大。由于异地人员选定本市医疗机构和医保关系在本市人员的异地居住就医登记的流程都相对完备和便捷，也保障了流动人口的医保权益，但是异地就诊直接结算也存在基本医疗保险基金超支的风险。由于流动人口一般占有本地就医人口相当大的比例，因为人们往往会向比户籍地社会条件更好的地区。那随之带来的就是，他们流入城市的医疗服务的消费水平也会更高，其参保地的医保基金就会支出更多的补偿费用，必然会增加医保基金超支的风险。

霍尔斯通过某个地域的政策为例，关于异地就医直接结算的相关政策明确规定，在规定期限内未收到外省市拨付的预付金或预付金紧急调增基金，市社会保险基金管理中心可向人社部经办机构提出暂停该省市异地就医直接结算的申请。如果因医保基金的不足，导致异地就医直接结算工作的暂停，则同样会使参保人的利益受到损失。

其次，医保支付改革令的发布，医院承担着降低药价的压力。

由于医保控费力度趋严，导致医保基金日益吃紧，在去年，国家便发布了医保支付改革令，其中医保支付标准的发布更是令医保背负了众多“骂名”。

“医保支付标准”是指三大基本医保的参保人员在使用医保目录内药品时，医保基金支付药品费用的基准。医保基金根据药品的支付标准及医保支付规定，向基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(合称“定点机构”)支付药品费用。比如福建省的医保支付改革方案：提出了最高限价和医保支付价格两个方案。最高限价超出的部分今后将由医院承担，而医保支付的价格和最高限价之间的价格将由患者承担。

霍尔斯认为，“最高限价”的提出有三个好处：第一，医保方将间接导致医院药品采购及药品的招标定价；第二，调动医院的积极性，通过医院来进行药品价格的二次议价，从而将药品价格进一步往下降；第三，医保部门和医院会更多地参与到药价制定的过程中。

最后，医药分开使得控费成当务之急，医保承受压力愈加明显。

在部分地域，医药分开试点逐渐向基层扩展，而医药分开直接导致诊疗费用的上升和药品费用的下降，整体医疗费用的控制将得到增强。但是，只要医药分家还未进行彻底，医保和商保在对控费上还没有占据主动权之前，医保将为此承受较大的压力。这对于入不敷出的医保基金来说，无疑是雪上加霜。国家提出医药分家的原因是：许多医院都存在以药养医现象，为了减少医改阻力，提升医院诊疗费用。为了促进医药分家，加大财政对医保基金的补贴，依靠医保的自身控费的都不能起到很好的效果。

霍尔斯认为以下三个方法对于促进医药分开和减少医保压力都会带来良好的效果。