【政务关注】深圳社会医疗保险“打包付费”办法出

深圳从去年底试行住院病人“打包付费”改革,而作为费用结算的重要一环,新出台的《深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法(试行)》(下称《办法》)对各病组付费标准确定规则、医疗服务协议有效期等作出规定。

去年12月,《深圳市疾病诊断相关分组收付费改革试点方案》正式印发,并选定市人民医院、北大深圳医院等5家市属公立医院,以及南山区人民医院、罗湖医院集团等4家区属公立医院进行试点。

什么是“按疾病诊断相关分组(DRG)”?这种发源于美国的付费方式,是将同质的疾病、治疗方法和资源消耗(成本)相近的住院病例分在同一组,确定好每一个组的打包价格,制订医保支付标准。

《办法》明确了病种分组原则,即根据国家按疾病诊断相关分组病组的设置,所有住院病例按照疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组。

根据规定,在试点医院住院治疗的我市社会医疗保险参保人,包括基本医疗保险一档、二档、三档参保人,均纳入按疾病诊断相关分组付费管理。

“打包付费”的核心是分组,而各病组的付费标准该如何确定?

《办法》规定,市社会保险行政部门根据试点医院近3年所有患者就医的历史数据,结合临床路径,综合考虑各级各类医院之间差异和参保人接受程度,与试点医院谈判确定试点医院各病组的付费标准。同时,试点医院各病组的付费标准根据医院类别、等级以及所在行政区域(市、区、街道三级)等属性分类制定,同类试点医院同一病组的付费标准相同。

《办法》提出,市社会保险机构应当及时与试点医院签订相应的医疗服务协议,并按协议进行按疾病诊断相关分组付费管理。医疗服务协议的有效期原则上为1年。

如试点医院存在违规分解住院人次、故意修改诊断结论、升级诊断和操作编码、提供医疗服务不足、推诿重患、将费用分解至门诊或者分解到自费病人等行为的,市社会保险机构、卫生行政部门将依据现行医疗保险政策、医疗服务协议及医疗服务质量评价结果进行处理。

DRG对患者、医院和医保是多方共赢之举。

对患者而言,在“打包付费”方式下患者使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本,而不是医院的利润,这将改变医院和医务人员的医疗行为,促使医院因病施治,控制过度用药、过度检查等。

对医院而言,DRG收付费实行“总额预付,超支不补,结余留用”原则,根据《办法》,参保人实际发生的次均医疗费用低于病组付费标准的部分由各试点医院留用,超过病组付费标准的部分市社会保险机构不予补偿,这就会促使医院加强成本核算和控制,降低医疗服务成本,并规范临床检查、诊断、治疗、用药行为。

对医保而言,实行以DRG为主的多元复合型的医疗支付方式,有利于宏观预测,通过做好顶层设计和实操层面的细节控制,可以做到费用增长幅度和支出可预期、可控制。

据了解,今年深圳加快DRG试点的步伐,市医保结算平台与市DRG综合管理应用平台建设同步推进中。