日本：分级诊疗唱主角

　　日本目前还没有建立家庭医生(或全科医生)制度和法律强制的转诊制度，主要依靠完善区域卫生规划，强化医疗机构的功能和分工，提高基层服务能力，宣传教育，人性化服务引导等举措，建立分级诊疗制度。

　　卫生规划 建立三级医疗圈

　　日本根据人口数量、地理环境、交通便利程度等因素，适度打破行政区划，设定了层级明确、功能协调的三级医疗圈，促进医疗资源的适宜配置。三级医疗圈即一次(初期)医疗圈、二次医疗圈(全国约360个)、三次医疗圈(全国约50个)。一次医疗圈原则上以市町村(低的行政层级)为单位，为居民提供便捷的门诊服务。二次医疗圈根据交通状况、人口密度、社会经济、患者流进和流出比例等要素设立，医院主要提供住院服务。三次医疗圈原则上以都道府县(除北海道、长野县有两个以上三次医疗圈)为单位设立，区域中心医院主要提供高精尖住院服务(如器官移植、先天性胆管闭锁等罕见疾病、急性中毒等)，除转诊外基本上没有门诊服务。

　　2008年日本厚生劳动省对全国336个二次医疗圈进行调查，计算二次医疗圈患者流进和流出的构成比。其中108个医疗圈为稳定型，即居住在本医疗圈但到别的医疗圈就医的比例在20%以下，同时居住在别的医疗圈但到本医疗圈就医的比例也在20%以下。

　　医疗机构 强化功能定位

　　日本的医疗机构主要分为医院(床位数在20张以上)、一般诊疗所和牙科诊疗所。日本对医院的分类，除了按照所有制(如公立、医疗法人等)进行分类外，还按照医院等级和功能进行分类，主要包括特定机能医院、地域医疗支援医院、中小型医院、疗养型医院、精神病医院、结核病医院等。

　　特定机能医院是1992年日本医疗法第二次修订时启动的，功能定位主要有3个：提供高精尖医疗服务、先进医疗技术引进开发和评价、高精尖医疗技术研修培训。

　　地域医疗支援医院是1997年日本医疗法第三次修订时启动的，功能定位主要有4个：为转诊患者提供医疗服务(即区域分级诊疗中心)、医疗资源和设备的共享(即区域医疗中心)、急救医疗(即区域应急救治中心)、区域医疗临床进修学习(即区域教育培训基地)。

　　此外，日本通过专病定点医院等形式，推进区域专病和临床重点专科建设。以日本静冈县立综合医院为例，共挂靠9个专病定点医院，分别为地域肿瘤诊疗指导、急救、灾害救治、康复指导、偏远地区医疗支援、结核病诊治、疑难罕见病诊治、艾滋病诊治、脏器移植等。

　　医院病床 急病慢病分治

　　日本医疗法在制定当初(1948年)，以急性疾病为主体建立了医疗卫生服务体系。

　　医疗法第二次修改时(1992 年)， 将医疗圈内各医疗机构的功能进行详细分工，在设立以医科大学附属医院为主的“特定机能医院”的同时，增加了以老年医疗服务为主的疗养型病院(相当于康复医院)，但没有单独设立疗养型病床。

　　医疗法第三次修改时(1997 年)， 扩充了社区医院(诊所)慢性病病床的数量。

　　第四次医疗法修改时(2001年)，明确将“其他病床” 细分为以急性期疾病为主的“一般病床” 和以慢性期疾病为主的“疗养病床”。将一般病床的患者和医生比例定为16∶1，患者和护士的比例定为3∶1，患者与药剂师的比例定为70∶1;而疗养病床的患者和医生比例定为48∶1，患者和护士的比例定为6∶1，药剂师与患者的比例定为150∶1。此外，一般病床和疗养病床的收费价格也不一样。

　　经济调控 促进分级诊疗

　　由于很多工作具有公益性、服务延伸性等特征，日本通过医疗价格加算等形式激励医院提供这些服务，费用通过医保、患者自负和财政补助承担。日本规定地域医疗支援医院要符合14项条件，其中1项为双向转诊率，即来院初诊的患者中诊所(或其他医院)凭介绍信转诊过来的患者比例达80%以上，或向上转诊比例达到60%且向下转诊比例达到30%，或向上转诊比例达到40%且向下转诊比例达到60%。确定为地域医疗支援医院后，将获得相应的财政专项补助和医疗收费加算(入院天入院诊疗费加算1万日元，代码A204)。

　　此外，2002 年诊疗报酬制度调整规定，以治疗急性期疾病为主的医院同时满足3项条件：门诊患者中转诊比率占30%以上，平均住院日小于20 天，门诊患者和住院患者的比例小于1.5(全国约为1.9)。符合这3项条件的医院每床日大可以加收2500日元(门诊转诊加算1000日元，急性期入院加算1000日元，其他转诊加算50日元)，再加上地域医疗支援型病院住院诊疗加算，每年住院患者达1万人次的情况下，医院就会多收入3亿日元～4 亿日元。除对医疗机构的激励措施外，日本对普通患者也有激励约束措施，即除了急诊外，患者都需要凭诊所医生的介绍信才能到上一级的医疗机构治疗。如果患者跳过一次医疗圈而直接选择二、三次医疗圈治疗，除全部自费外，还需缴纳一笔额外费用，一般为3000日元～5000日元(大医院甚至更高，且大医院不接受此类门诊患者)。因此，日本患者一般首选私人诊所或地域内的中小病院(即一次医疗圈)作为初级医疗保健机构，再由一次医疗圈内的医疗机构开出转诊文书，向上级地域医疗机构转诊。(顾亚明 胡 玲)

　　县域内就诊比例高

　　日本的双向转诊有3类：一是诊所间的转诊。日本很多诊所的专科能力很强，诊所间会在地域内进行转诊。二是医院与诊所间的双向转诊。一般地域医疗支援医院和特定机能医院都成立“病诊连携室”或“地域医疗连携室”，通过传真、电话、网络等与诊所间进行预约、转诊等。三是医疗机构与养老康复机构间转诊。日本养老服务机构种类繁多、层次分明，但病人在医院康复期后，或者养老康复后病情加重等，可以在两级机构间转诊。日本医疗保险统计数据显示，诊疗人次中县域内就诊比例相对较高(日本的县相当于我国的省，但人口一般在400万左右)，如静冈县2009年国民健康保险(类似于我国城乡居民医保)参保人群中96.4%来自县域内。

　　据了解，2010年日本公立医院门诊诊疗人次与住院人次比为1.94，即到公立医院就诊门诊病人中约50%转住院治疗，而我国2011年二、三级医院该比例为5%，说明我国二、三级医院普通门诊比例过高。如果按照日本的比例，我国二、三级医院门诊量可以减少80%～90%。