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DRG、DIP的相同与差异你真的搞明白了吗?

来源:未知 编辑:adminho 点击量: 时间:2021-03-17
       医保支付方式改革是所有关联“医保”的机构和个人都无法绕不开的话题,关于DRG与DIP的内容一直是医疗行业从业人员关注的焦点,霍尔斯集百家之言,多角度解析DRG与DIP相同与差异,希望能给您带来帮助:
 
DRG\DIP“双雄逐鹿”大趋势
       国家医保局在推进DRG试点的同时,基于大数据的病种(DIP)分值付费也在积极研究中,DRG\DIP“双雄逐鹿”,究竟“鹿死谁手”,还是“和谐共处”,还是“整合归一”,需要时间和实践的验证, DRG\DIP “双雄”医保支付制度改革大趋势。

认识DRG
       国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知明确,CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化,是DRG付费的基本单元,共618组。提出,根据实际情况,试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。
 
       开发环境
      CHS-DRG 的应用基于《医疗保障基金结算清单》数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》(ICD-10)和《医疗保障手术及操作分类与代码》(ICD-9-CM-3)。
  
       核心分组
       2019年10月16日,国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号,以下简称《通知》),正式公布了《国家医疗保障 DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》)两个技术标准。

       CHS-DRG 采用的国家医保版 ICD-10 编码包含疾病诊断 2048 个类目、10172 个亚目、33324个条目,国家医保版 ICD-9-CM-3 编码包含手术和操作890 个亚目、3666 个细目和 12995 个条目。

        依照“临床过程相似性”和“资源消耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组(ADRG)分组,分别设立 167个外科手术操作组、22 个非手术室操作组及 187 个内科诊断组、总共 376 个核心疾病诊断相关组。可覆盖所有危急重短期(60 天以内)住院病例。
 
       细分组
       分组作为一项较为复杂的技术,需以临床经验和统计校验相结合,在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上,对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似,资源消耗相近”的原则,通过统计学分析进行验算,实现从 MDC 到 ADRG,直至 DRG 组的逐类细化。CHS-DRG 分组方案共包括 618 个疾病诊断相关分组,其中 229 个外科手术操作组,26 个非手术室操作组及 363 个内科诊断组。
 
       了解DIP
       现行医保总额控制,主要是把医保基金分配各医院,每家医院医保总额有总预算控制,不考虑医院业务量变化,导致达到医保总额以后出现推诿病人。
 
       DIP涵义
       病种分值法(DIP)是用一个模糊数学的办法来解决医保支付的问题,实际上包括了按病种付费和总额预算管理。模糊了病种费用与医疗机构收入之间的关系,按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度,就将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起,促使医疗机构结成“命运共同体”,彼此之间相互监督和约束。

       不同的病种有不同的医疗费用,虽然每种疾病的支付标准很难确定,但可以找到不同疾病之间成本的比例关系,是依据当年基金情况及实际服务供给情况,按照类似积分制方式进行费率的确定。
 
       DIP原理
       分值、每个病种对应多少钱是变动的,唯一不变的是病种之间的比例关系,费率是一个相对值。

       分值:一般是根据近两三年历史数据测算出来的,一经确定,年度内不会轻易变动,之后可能会有调整,但也应该是针对局部的微调。

       费率(每一分值值多少钱):年度终了后核算,非固定值,但年度间的差异应该不会很大,通常情况下每年可能略有增长。

       费率 =(当年筹集的资金(减掉门诊、风险金等)+患者自付部分)/地区总分值
各自的优势
       DRG的突出优势
       1. 粗中有细,从循证医学角度出发,临床路径科学合理,与临床按科室管理、按疾病和治疗分类的思路一致,临床易理解,有利于将精力集中到异常病组的管理中;

       2. 控费一步到位,过度医疗得到有效遏制;

       3. 规范相似诊断或操作病例的临床路径,提高组内病例诊疗的同质化程度,进而实现“同病同操作”的诊疗规范化目标;

       4. 除了用于支付以外,DRG相关核心指标还可用于医院绩效管理,医师诊疗水平评价以及医疗质量管理等领域。
 
       DIP的突出优势
       1.试点时间短,操作更简单。DIP基于大数据分析的现实控制法,允许在实施过程中循序渐进进行改革,挤掉既往过度医疗的水分。同时,对医疗机构的信息化建设以及病案数据质量要求较低,能够采取渐进式的推进方式去推广DIP。

       2.控费更温和也更安全。基于现实控制法的DIP大方针上也是控费,但是相较于DRG更加温和。DIP更具包容性,承认医院过往的临床诊疗行为习惯,更易于接受,落地阻力较小,医院发展优势学科、运用新技术的积极性也更高。

       3.更具有地方特色,便于比较同一病种在不同医疗机构间的费用差异,有利于业务主管部门考核与监管。

       4. 对分组器依赖小,便于监管部门发挥主导作用,进行质量和费用的控制。

DRG\DIP区别与联系
 
       DRG焦点和难点
       推行DRG优点“数不胜收”,好处多多,但是焦点和难点也很多多,主要焦点和难点有哪些?

       (1)对分组挑战高
       医院特点差异,特别是不同地区诊疗规范、治疗方法的差异,以及我国的中医、专科医院的问题等,统一的DRG分组挑战付费难度大

       (2)对病案质量要求较高
        DRG分组的来源主要是病案首页,对病案首页质量要求较高, 对于高级别医院来说,病案规范性和质量较高,级别越低医院的病案规范性和质量较薄弱,如临床规范、医院管理、信息系统等方面都有待完善,对DRG入组和分组都提出较大的挑战。

       (3)对新技术应用
       DRG是基于目标付费模式,对于新技术和开展新项目开展和应用,出现推诿危急重症以及合并症和并发症较高的患者,因为这些疾病治疗费用较高,影响医疗技术进步。

       (4)对成本核算挑战较大
       DRG组的费用权重是该DRG组医疗费用的平均值,不是真实的成本,由于目前的医疗收费价格严重不合理,特别是医疗技术服务价格不能体现医务人员的价值,相同的疾病诊断,由于药品和耗材使用厂家不同,以及过度医技检查,导致医疗费用差异较为突出。由于当前医院成本核算主要是科室成本核算,缺乏病种成本核算数据资料,历史数据法无法区分财政补贴和发改委基建已经投入的成本,导致不同医院之间的不公平竞争。

       (5)对分级诊疗制度推行的挑战
       DRG是基于以治疗为中心的付费控制,谁的医疗服务能力强谁的支付率就高,稳定和固化了现有的大医院虹吸的局面,不利于强基层和分级诊疗制度推行。

       (6)对患者费用负担的挑战
       DRG适用于住院患者,为了控费医院会更多引导患者自费承担,同时对门诊患者和门诊特殊疾病不适用,容易导致门诊费用增加。

       (7) 对医保基金风险控制的挑战
       在缺乏总额控制的情况下,DRG仍然不一定能够控制总体费用,对医保基金安全风险带来较大的冲击和挑战。
 
       DIP焦点和难点
       (1)第一,病种分值确定是否合理?主要基于历史成本数据,不考虑之前的诊疗是否合理。

       (2)第二,医疗机构系数确定如何更加科学,而不是仅仅与医院级别关联,关键要与医疗服务能力相关联,因为同一病种的“平均分”乘以等级系数之积为该病种在不同级别医疗机构结算时的“分”值,容易导致医院级别越高得的钱越多,不利于分级诊疗。

       (3)第三,由于医疗服务收入价格偏低,医疗费用不合理,药占比、耗材比偏高,病种点数付费应考虑引导降低。
 
DRG、DIP区别和联系

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