医改新时代,医院绩效变革迭代之道!
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时间:2021-04-13
医保DRG\DIP付费制度改革加速,公立医疗机构绩效国考发力,倒逼医院内部绩效考核必须变革迭代。
随着医保DRG\DIP付费制度改革加速,公立医疗机构绩效大考发力,医改进入新时代,医院绩效考核进入变革迭代新时代。
当下,分析目前医院以收入为导向的绩效核算方法的政策风险、经济风险和不稳定风险,探索以成本控制为导向,构建“效能积分法”绩效管理体系,推动医院高质量发展,已刻不容缓。
收支结余(成本核算)提成法,是按照收支结余的一定比例提取绩效,经过长达二十余年的探索,逐步成为许多医院采取的方法。
医疗收入包括医疗项目服务收入、医技检查收入、药品差价收入、耗材差价收入等。随着药品和耗材加成取消,医疗收入也相应扣除,目前只有中药饮片差价收入。
成本支出各家医院成本核算方法和成本范围都不同,有的采取可控成本法,有的采取吸收成本法,有的采取全成本法,主要结合收入情况采取适度匹配成本,为了算绩效而算成本。
提取比例各家医院情况不同,主要是视结余情况和绩效工资水平而定,基于历史经验,提取比例大致在10%-50%,差异很大
。
医疗项目(RBRVS)点值法,是按照医疗项目(RBRVS)点值计算绩效工资,主要是为了规避不允许与收入挂钩政策要求,借鉴美国的RBRVS原理,对每个医疗项目赋予点值扣除成本,核算绩效工资。
医疗项目(RBRVS)点值测算,主要有三种方法,第一种是参考美国的RBRVS点值,第二种是参考我国2012年医疗收费价格制定点值,第三种是参照医疗收费价格换算点值。
可控成本属于匹配项,主要结合各科室的医疗项目点值情况,匹配主要侧重科室可以控制的成本。
接下来,依次来看。医保制度改革发力,DRG及区域医疗区域点数法总额预算和按病种分值付费(简称“DIP”)制度流行开来。
与现行的按照项目后付费不同,他们是基于价值医保,按照病种组设定“预算额度”,等于设置了病种组医保付费封顶线。
现行医院激励多做项目多收入多得的绩效核算方式,弊端非常明显,需要从激励收入端,向激励控制成本端,向提高医疗服务能力转型。
与此同时,医保DRG及DIP改革从项目后付费到预付费转型,对医院惯性运行的业务管理带来重大的冲击,这种冲击是颠覆的”。
其一,“以治疗为中心”的管理思维的颠覆。在项目后付费的付费制度下,医院医生“以治疗为中心”,医疗侧重的是治疗效果。
DRG\DIP强调是对价值医疗,基于“预付费”实行“超支不补、结余留用”,赋能医疗服务行为改变,促使医院因病施治,控制过度用药、过度检查等,规范医疗服务,优化费用结构,降低服务成本,从而实现控制不合理费用增长的目标。
其二,“粗放式增长”发展模式的颠覆。在项目后付费制度下,医院强调的是“量效”,侧重多看患者和多做项目,医院才能获得较好的收入,管理导向是粗放式增长。DRG\DIP则不同,更多的强调病案质量、 技术服务能力等“质效”,以医疗服务、医疗效率、医疗安全指标,作为医保支付的参考依据。
其三,“成本核算”事后评价的颠覆。项目后付费制度下,医院侧重科室大收大支的成本核算,关注事后成本核算结果,不重视精细化项目及病种成本核算与事前管控。
DRG及DIP实行“预付费制度”,收入设定了封顶线,在有限的收入中,进行收入结构调整,加强病种成本核算,精准进行成本管控,强化事前成本预算核算、事中成本管控、事后成本分析评价等全流程管理,才能获得合理的收益。为此,对传统的粗放式发展模式,对医院成本核算与管控挑战大增。
另一维度,绩效大考赋能。随着公立医疗机构绩效考核全面建立,纵观三级公立医疗机构、二级公立医疗机构、妇幼保健院、基层医疗机构绩效考核指标体系,绩效考核导向非常明显,一切以人民健康为中心,构建分级诊疗体系,强基层是重强音。绩效国考不仅仅影响到医院的“面子”,还影响到医院绩效总量,赋能医院内部绩效考核转型。
绩效大考不仅是考核医院,也是引领医院高质量发展的“指挥棒”,更是引导医院内部绩效考核变革的风向标,医院内部绩效核算方式需要与绩效大考相衔接,就必然要改革转型。
综上因素,不难推理出,面对医改新时代,目前医院绩效核算方法的政策风险、经济风险和不稳定风险“三大风险”在提升。
具体而言,在政策风险方面,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出,改革现行科室和个人核算方式,完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度,健全绩效考核分配制度。无疑,现行医院绩效核算方式政策风险因素增加,倒逼医院绩效核算变革迭代。
经济风险方面,面对医保DRG及DIP改革,面临医保从按照项目后付费向预付费的转型,激励增收遇到病种预算“天花板”瓶颈。若激励科室多做项目,医保不再买单,而医院还要支付科室绩效,导致医院“增收不增效”,进入双亏时代,引发医院的经济风险在增加。
不稳定风险为何提升呢?绩效敏感度高,关注性强,面对医改新时代,外部环境巨变,医院员工思想也在变,对价值认可的期望值在提升,特别是受疫情的影响和冲击,现行的绩效核算方式,内部绩效分配不公矛盾凸显,绩效改革面临利益调整上访、告状、举报等不稳定风险在增加。
随着医保DRG\DIP付费制度改革加速,公立医疗机构绩效大考发力,医改进入新时代,医院绩效考核进入变革迭代新时代。
当下,分析目前医院以收入为导向的绩效核算方法的政策风险、经济风险和不稳定风险,探索以成本控制为导向,构建“效能积分法”绩效管理体系,推动医院高质量发展,已刻不容缓。
现行绩效核算方式的优缺点
现行医院绩效核算方式多种多样,主要有两种,收支结余(成本核算)提成法和医疗项目(RBRVS)点值法,两种方法与目前的按照项目后付费制度相适应,分析研究优缺点,其弊端和风险非常突出。收支结余(成本核算)提成法,是按照收支结余的一定比例提取绩效,经过长达二十余年的探索,逐步成为许多医院采取的方法。
成本支出各家医院成本核算方法和成本范围都不同,有的采取可控成本法,有的采取吸收成本法,有的采取全成本法,主要结合收入情况采取适度匹配成本,为了算绩效而算成本。
提取比例各家医院情况不同,主要是视结余情况和绩效工资水平而定,基于历史经验,提取比例大致在10%-50%,差异很大
。
医疗项目(RBRVS)点值法,是按照医疗项目(RBRVS)点值计算绩效工资,主要是为了规避不允许与收入挂钩政策要求,借鉴美国的RBRVS原理,对每个医疗项目赋予点值扣除成本,核算绩效工资。
可控成本属于匹配项,主要结合各科室的医疗项目点值情况,匹配主要侧重科室可以控制的成本。
“三大风险”在大势下提升
从对现行医院两种绩效核算方式优缺点分析,结合医保制度改革及绩效国考大势,不难发现,政策风险、经济风险和不稳定风险“三大风险”在提升。接下来,依次来看。医保制度改革发力,DRG及区域医疗区域点数法总额预算和按病种分值付费(简称“DIP”)制度流行开来。
与现行的按照项目后付费不同,他们是基于价值医保,按照病种组设定“预算额度”,等于设置了病种组医保付费封顶线。
现行医院激励多做项目多收入多得的绩效核算方式,弊端非常明显,需要从激励收入端,向激励控制成本端,向提高医疗服务能力转型。
与此同时,医保DRG及DIP改革从项目后付费到预付费转型,对医院惯性运行的业务管理带来重大的冲击,这种冲击是颠覆的”。
其一,“以治疗为中心”的管理思维的颠覆。在项目后付费的付费制度下,医院医生“以治疗为中心”,医疗侧重的是治疗效果。
DRG\DIP强调是对价值医疗,基于“预付费”实行“超支不补、结余留用”,赋能医疗服务行为改变,促使医院因病施治,控制过度用药、过度检查等,规范医疗服务,优化费用结构,降低服务成本,从而实现控制不合理费用增长的目标。
其二,“粗放式增长”发展模式的颠覆。在项目后付费制度下,医院强调的是“量效”,侧重多看患者和多做项目,医院才能获得较好的收入,管理导向是粗放式增长。DRG\DIP则不同,更多的强调病案质量、 技术服务能力等“质效”,以医疗服务、医疗效率、医疗安全指标,作为医保支付的参考依据。
其三,“成本核算”事后评价的颠覆。项目后付费制度下,医院侧重科室大收大支的成本核算,关注事后成本核算结果,不重视精细化项目及病种成本核算与事前管控。
DRG及DIP实行“预付费制度”,收入设定了封顶线,在有限的收入中,进行收入结构调整,加强病种成本核算,精准进行成本管控,强化事前成本预算核算、事中成本管控、事后成本分析评价等全流程管理,才能获得合理的收益。为此,对传统的粗放式发展模式,对医院成本核算与管控挑战大增。
另一维度,绩效大考赋能。随着公立医疗机构绩效考核全面建立,纵观三级公立医疗机构、二级公立医疗机构、妇幼保健院、基层医疗机构绩效考核指标体系,绩效考核导向非常明显,一切以人民健康为中心,构建分级诊疗体系,强基层是重强音。绩效国考不仅仅影响到医院的“面子”,还影响到医院绩效总量,赋能医院内部绩效考核转型。
绩效大考不仅是考核医院,也是引领医院高质量发展的“指挥棒”,更是引导医院内部绩效考核变革的风向标,医院内部绩效核算方式需要与绩效大考相衔接,就必然要改革转型。
综上因素,不难推理出,面对医改新时代,目前医院绩效核算方法的政策风险、经济风险和不稳定风险“三大风险”在提升。
具体而言,在政策风险方面,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出,改革现行科室和个人核算方式,完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度,健全绩效考核分配制度。无疑,现行医院绩效核算方式政策风险因素增加,倒逼医院绩效核算变革迭代。
经济风险方面,面对医保DRG及DIP改革,面临医保从按照项目后付费向预付费的转型,激励增收遇到病种预算“天花板”瓶颈。若激励科室多做项目,医保不再买单,而医院还要支付科室绩效,导致医院“增收不增效”,进入双亏时代,引发医院的经济风险在增加。
不稳定风险为何提升呢?绩效敏感度高,关注性强,面对医改新时代,外部环境巨变,医院员工思想也在变,对价值认可的期望值在提升,特别是受疫情的影响和冲击,现行的绩效核算方式,内部绩效分配不公矛盾凸显,绩效改革面临利益调整上访、告状、举报等不稳定风险在增加。
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