公益性公立医院的可持续化盈利

        过去的2020年，是不同寻常的一年。2020年12月25日，国家卫健委与国家中医药管理局联合印发了《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（以下简称《指导意见》），针对目前公立医院收不抵支、医院运营面临挑战等问题，提出较为明确的管理要求和解决方案。

 
     在疫情防控常态化下的2020年底，《指导意见》的出台对于医院管理者来说，意义深远。在深医改的路上，医疗、医保、医药三医联动相互牵制。医药卫材带量采购、DRG医保支付、医疗服务供给侧结构调整，都依赖于医疗机构这个资源流动高度聚集的终端平台来实现。
 
       医疗机构运营管理，确切来说，占全国医疗体系最庞大体量的公立医院的运营管理将是未来医改需要攻克的重点和难点。
 
       国家主管机构对于公立医院运营管理的改革指导，不是突发偶然也不是凭空而来，从《指导意见》发布可追溯到2016年发布的《管理会计基本指引》、2017年发布的《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》、2019年发布的《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》等政策文件。
 
       从文件发布的级别、频率及周期可以预见，运营管理这一专题改革将成为公立医院改革的重锤之选。
 

  一、公立医院运营强调公益性，同样强调盈利性

     
       长久以来，公立医院对院内运营收支状况、财务运营讳莫如深，在大众面前希望淡化甚至模糊服务收费与医疗作业之间关系，收支平衡或者略有结余一向都是医院对外的“标准”答案。
 
       这样的风气导致很多公立医院一味抱着公益性大旗，避而不谈医院可持续发展所必须的盈利基础，混淆“营利性”与“盈利性”之间的性质差别。
 
       本次《指导意见》政策中给出了正面回应，公立医院合理配置资源、提高作业效率，重点关注的是各类业务活动的内涵经济行为，需要改变目前收不抵支的普遍现象，缓解公立医院经济运行压力，实现公立医院的良性运营和可持续化发展。
 
       公立医院的“绝对主体”地位与政府卫生部门的“管办分离”的尴尬局面，让每一次改革推动都困难重重。
 
       每一家医院、每一片区域、每一个省市医疗生态都有各自的历史传承与发展特点，政府层面持续的补助和兜底的默认，让公立医院一直处于保护支撑与独立成长的矛盾之中。
 
       公立医院为医疗体系的重要组成部分，国家层面选择以医院精细化运营作为抓手推动改革进程，是本次《指导意见》政策出台营造业态健康发展的标志性拐点。
 
       解读政策发文字号“国卫财务发〔2020〕27号”，政策导向就较为清晰地为本次医院精细化运营的落地给出明确方向，未来将以财务管理作为业务脉络的梳理逻辑，资源配置效率与资金使用效益作为关键解题思路。
 

  二、扭转重资源获取、轻资源配置的倾向

     
       公立体系的资源倾斜与平台优势，对于公立医院来说是促进，也是阻碍。区域医疗龙头的话语权让资源获取成为默认事实，由此所形成的区域人才、药卫材、设备等资源竞争一直在暗地较量。
 
       部分医院为了赢得话语权，有意识地造就医院某些特色临床专科、优势重点专科、重大设备临床应用“一枝独秀”，是否存在牺牲医院长远发展换取利益，是否符合区域整体卫生谋划，都是冰山下的一角无从可知。
 
       医院费尽心力获得资源后，却在运营过程使用随意与浪费，都需要建立一套完整明确的资源取得程序、资源使用评价程序、资源利用效率评价等精细化运营管理机制。
 
       很多医院为了争取区域高精尖设备的配置，经历了设置区域规划、名额争取、预算申报、设置申请、配置许可、政府采购平台招标、吊装工程、试机验收等繁琐工作后，终于等到新设备新项目进入医院之后业务开展却毫无波澜。
 
       这种“只管结婚领证，不管婚后幸福”的行为在院内各类资源配置中非常普遍，没有投前业务开展方案与回报评估，没有日常使用状态维护监管，没有定期使用效率回顾，没有投后风险监控，只沉浸在资源获取的喜悦里，却没有获得合理配置资源产生的适当效益。
 
       《指导意见》提出运营管理第一首要任务即建立人、财、物、技术、空间、设施等资源分类配置标准，加强资源调配与优化，促进各类资源动态匹配。
 
       在结构面、过程面、结果面三者之中，首先肯定结构面的关键决定，同时也提出资源获取只是医院运营管理工作开展的第一步，过程面与结果面一样需要关注。
 
       重视业务活动内涵经济行为，重视投资活动内涵投资回报，重视财务活动内涵资产保值，保持经济收益机构才能推动公立医院的持续提升。
 

  三、纠正重临床服务、轻运营管理的偏离

     
       公立医院体系的先天优势与前期沉淀，让很多医院的业务发展归因于自然增长还是规模经济验证起来非常困难。
 
       临床工作的高专业性让院内职能部门工作人员深度参与困难，以临床服务为中心的思想，也常常导致以临床意见为尊的风气，医院运营管理常常出现临床业务与职能管理“油水分离”两张皮的情况。
 
       《指导意见》指出强化业务管理与经济管理相融合，以全面预算管理和业务流程管理为核心，以全成本管理和绩效管理为工具，对医院内部运营各环节的设计、计划、组织、实施、控制和评价等，其本质是希望通过推动运营管理深入业务现场。
 
        依据实际运营需要，个性化设计运营流程，科学评价、持续优化运营流程，固化标准化流程后推动系统作业。
 
       《指导意见》对现代医院管理者的能力要求不再是被动接受临床指令，而是想临床所想，急临床所急，站在临床服务的角度去提前规划资源配置和作业流程，在业务运行中不断调整优化流程，在诊疗服务完成后回顾反思流程的缺陷与卡壳。
 
       通过结果数据科学分析资源配置的适当性与流程运行的有效性，提高决策的透明度和质量，最终促进行政工作更好辅助临床作业。
 
       运营管理人员的专业能力精进，不仅仅是与临床业务的充分融合，而且是把行政管理专业的价值发挥出来，充分认识到只有基于业务基础的财务活动，才是有效的作业活动。
 
       运营管理人员需要具备管理会计的应用精神，在医院运营的战略管理、预算管理、成本管理、营运管理、投融资管理、绩效管理、风险管理等方面，运用战略地图、价值链管理、全面预算管理、滚动预算管理、作业预算管理、零基预算管理、弹性预算管理、目标成本管理、标准成本管理、变动成本管理、作业成本管理、生命周期成本管理、本量利分析、敏感性分析、边际分析、标杆管理、项目管理、关键指标法、平衡计分卡、风险矩阵模型等工具方法。
 

  四、摆脱粗放式管理，提升精细化运营水平

     
       2019年院长年薪制这一政策推出深受业内瞩目，推进编制改革，建立健全院长绩效考评体系与薪酬结构，并将公立医院绩效考核结果、医院评审评价、财政补助、医保支付与院长薪酬及奖惩挂钩。
 
       以往公立医院院长大多数都是一路从临床专家、科室主任、部处主任、医疗副院长的路线晋升而来，而这其中关于科室的运营管理、学科之间的纵横联合、医疗业务与行政工作的有机融合、医院整体性决策的专业技能较少有体系化、可操作性的训练体系，院长的职业化道路需要规划和引导。
 
       《指导意见》提出建立决策分析体系、加强分析结果应用，这是对院长管理水平和决策水平的现实挑战，也是要求院长运营管理水平转化提升的倒逼策略。
 
       回顾过去五年关于医院运营管理的政策发文，各个级别、各个层面、各个方向都有侧重，但此次《指导意见》显然以一个较为强制具体的方式给出了公立医院院长落实运营管理工作的操作规程，这是一次从头脑风暴到组织实体组建的实质性推进。
 
       《指导意见》明确要求组建运营管理部门，承担优化资源配置、优化作业流程，以全面预算管理和业务流程管理为核心，以全成本管理和绩效管理为工具，对运营各环节开展设计、计划、组织、实施、控制和评价等工作，确保人、财、物、技术等核心资源科学配置、精细管理和有效使用。
 
       这一次，院长们再也不能一提到运营管理，就错乱反应为公立医院不需要市场推广、挣钱营利了。
 
       公立医院规模扩张“以量取胜”的经营策略在DRG医保支付模式下矛盾重重，粗放式管理让医院整体收入、人员数量、重点专科数量、重大设备配置看似长足进步，实际却是细究经营收益收不抵支。
 
       《指导意见》提出的公立医院管理科学化、规范化、精细化、信息化的实质，就是通过不断调整和摆正运营管理的定位，将运营管理落实在日常院长决策活动中。
 
       《指导意见》与配套文件的协同效果让公立医院院长两手都要抓、两手都要硬的任务口号不再悬于空中，用细化的政策与切实的指标不断规范修正运营管理的强制化落地，在政策倒逼落地执行的道路上，院长们要忍住化茧成蝶的痛苦，大浪淘沙始见金。
 
       2020年的疫情给大家带来了冷静与反思，也给公立医院管理提出了新的运营要求与奋斗目标。这一年里，医疗行业经历了很多关键时刻，在这样一个特殊时期，公立医院运营管理现实让行业管理者清醒地认识到资源竞赛不再是目的，投入合理资源、提供患者最适治疗、获得对应医保资金补充才是正确良性的业务运营闭环。
  
       医院财务管理的收益力、成长力、安全力、生产力、活动力均衡发展，才能结构合理稳固经营基础，才能持续盈利提升医院的经营能力，确保医院的不断成长。
 
       2021年新开局，疫情考验里藏着危机与生机，医疗行业同仁更应趁此改革转变契机顺势而为，抱着逢山开路、遇水架桥的奋斗信念管理创新，公立医院的运营管理的未来值得期待。