三级公立医院电子病案首页普遍存在的问题
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编辑：adminho
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时间：2019-10-31
病案首页和电子病历分级评价被纳入三级公立医院绩效考核后，电子病案录入准确性将直接与医院绩效挂钩。电子病案首页是患者诊疗信息最集中的核心部分，其录入内容的质量涉及到科室工作指标和各项医疗数据的准确性，影响到管理质量，只有准确录入病案首页内容，才能保证信息资料的客观、准确、完整。本文对某三甲医院电子病案首页内容录入存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施，以供参考。
一、电子病案首页填写存在的问题
1. 基本信息部分
（1）患者年龄填写错误
出生年、月、日与身份证号不一致；身份证号码不填或编造等。这些均可影响到患者司法、保险、报销及跟踪随访。
（2）患者职业填写笼统
以填写“工人”、“干部”、“农民”或“无业”居多；家庭住址和户口地址填写不详细、不准确；联系人及邮政编码、联系方式填写不祥，遇到危重情况，难以立即通知家属。
（3）门诊病历书写不祥
字迹潦草、模糊、难以分辨，影响门诊诊断录入，导致门诊诊断填写错误等。
2. 医疗信息部分
（1）入院诊断大量使用“待查”或“症状”等含糊字句，使用简称、俗称及外文缩写等。
（2）为追求诊断符合率，更改主要诊断或入院诊断。有些疾病已明确诊断，出院诊断仍填写“XX待查”，如入院诊断为“肺结核”，出院诊断仍为“发热待查”。
（3）主要诊断与其他诊断顺序混乱，主要诊断是指医疗过程中对身体危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。
（4）疾病诊断书写不规范，没有严格按照“病因+病理+部位+临床表现”填写。
（5）出院情况填写混乱，对“其他”一项不理解含义，如恶性肿瘤再次入院化疗、骨折术后取钢板、正常分娩、未产出院、人流节育等，其出院结果应为“其他”；为追求治愈率，将有些未达治愈标准的疾病也写治愈，这样会影响治愈率、有效率、病死率等统计数据。
（6）医院感染错填或漏填，主要是对医院感染的概念认识不清，标准掌握不够，有的住院医师对医院感染信息不够重视，常常是由质控人员或主管医院感染人员检查时获悉。部分病案首页存在病例诊断、药物过敏等漏填、漏报现象。
（7）损伤、中毒的外部因素填写笼统，如“工伤”、“车祸伤”、“跌倒”、“农药中毒”等，没有具体写出受伤在何处及如何造成，中毒是自服还是投毒等，给ICD-10编码造成困难。
（8）诊断符合率错填或漏填，常见为诊断不明确仍选择符合，未做手术或病理的仍选择符合率。
（9）手术名称漏填或手术名称书写不规范，没有按照“部位（范围）+术式+入路+器械（手法）+目的”填写。手术部位不清，笼统写血肿清除术，乳腺癌根治术等。手术方式不清楚，如胃大部分切除术毕Ⅰ式和毕Ⅱ式，应写明确；手术入路不清楚，如心脏手术是胸骨正中切口入路，还是右侧侧开胸切口入路等。
（10）抢救次数与成功次数填写概念不清，慢性消耗性疾病患者临终抢救不应按抢救计算；为强调抢救成功率，病死患者抢救了3次，成功3次，抢救次数与抢救记录不一致等。
（11）其他：如随诊任意填写；尸检、输血等填写错误；个别医师有漏签名情况等。
电子病案首页填写的错误原因分析
1.对电子病案首页的正确填写的 重要性认识不够，工作马虎，或表现为职业倦怠。
2.对电子病案首页的规范填写以及填写内容不够熟悉，对某些内容还存在概念不清楚。
3.上级医师把关不严，对低年资医师或实习医师、进修医师所写病案，上级医师缺少必要的检查和指导。
4.部分医务人员法律意识淡薄，没有认识到病案是最有力的法律依据。
5.医院对电子病案的环节质量控制不到位，对病案质量检查和医疗质量管理不到位。
三、电子病案首页填写的改进措施
1、加强《医疗事故处理条例》学习
定期组织医务人员学习因病案质量原因引起的医疗纠纷典型案例，使其认识到正确填写病案首页的重要性。《条例》规定了医、患双方的责任、权利和义务，赋予了病案作为法律依据的重要性，定期学习《条例》，并进行考核。
2、举办电子病案首页填写专题讲座
聘请病案质控专家进行指导、讲座，使医务人员对病案首页的各项内容、概念“了如指掌”、“胸有成竹”。
3、对临床医师进行ICD-10普及
将《国际疾病分类第十次修订本（ICD-10）》三卷书和《ICD-10应用指导手册》下发到临床科室，让临床医师了解、熟悉ICD-10，病案科与临床各科室之间加强沟通，发现问题及时反馈、修改、不漏等。
4、建立健全三级病案质控体系
强调“全程质控为主，终末质控为辅”，定期组织病案质量检查考评，发现问题，及时整改。
5、领导重视，加强环节质量质控
医院领导、医务处要对病案首页的填写给予重视，将此项工作制度化，把电子病案首页的质量问题由“事后检查”转变为“过程控制”。
总之，领导重视、科室建设、质量管理、监督考核，通过这些综合措施，将病案首页填写标准化、规范化、制度化。
一、电子病案首页填写存在的问题
1. 基本信息部分
（1）患者年龄填写错误
出生年、月、日与身份证号不一致；身份证号码不填或编造等。这些均可影响到患者司法、保险、报销及跟踪随访。
（2）患者职业填写笼统
以填写“工人”、“干部”、“农民”或“无业”居多；家庭住址和户口地址填写不详细、不准确；联系人及邮政编码、联系方式填写不祥，遇到危重情况，难以立即通知家属。
（3）门诊病历书写不祥
字迹潦草、模糊、难以分辨，影响门诊诊断录入，导致门诊诊断填写错误等。
2. 医疗信息部分
（1）入院诊断大量使用“待查”或“症状”等含糊字句，使用简称、俗称及外文缩写等。
（2）为追求诊断符合率，更改主要诊断或入院诊断。有些疾病已明确诊断，出院诊断仍填写“XX待查”，如入院诊断为“肺结核”，出院诊断仍为“发热待查”。
（3）主要诊断与其他诊断顺序混乱，主要诊断是指医疗过程中对身体危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。
（4）疾病诊断书写不规范，没有严格按照“病因+病理+部位+临床表现”填写。
（5）出院情况填写混乱，对“其他”一项不理解含义，如恶性肿瘤再次入院化疗、骨折术后取钢板、正常分娩、未产出院、人流节育等，其出院结果应为“其他”；为追求治愈率，将有些未达治愈标准的疾病也写治愈，这样会影响治愈率、有效率、病死率等统计数据。
（6）医院感染错填或漏填，主要是对医院感染的概念认识不清，标准掌握不够，有的住院医师对医院感染信息不够重视，常常是由质控人员或主管医院感染人员检查时获悉。部分病案首页存在病例诊断、药物过敏等漏填、漏报现象。
（7）损伤、中毒的外部因素填写笼统，如“工伤”、“车祸伤”、“跌倒”、“农药中毒”等，没有具体写出受伤在何处及如何造成，中毒是自服还是投毒等，给ICD-10编码造成困难。
（8）诊断符合率错填或漏填，常见为诊断不明确仍选择符合，未做手术或病理的仍选择符合率。
（9）手术名称漏填或手术名称书写不规范，没有按照“部位（范围）+术式+入路+器械（手法）+目的”填写。手术部位不清，笼统写血肿清除术，乳腺癌根治术等。手术方式不清楚，如胃大部分切除术毕Ⅰ式和毕Ⅱ式，应写明确；手术入路不清楚，如心脏手术是胸骨正中切口入路，还是右侧侧开胸切口入路等。
（10）抢救次数与成功次数填写概念不清，慢性消耗性疾病患者临终抢救不应按抢救计算；为强调抢救成功率，病死患者抢救了3次，成功3次，抢救次数与抢救记录不一致等。
（11）其他：如随诊任意填写；尸检、输血等填写错误；个别医师有漏签名情况等。
电子病案首页填写的错误原因分析
1.对电子病案首页的正确填写的 重要性认识不够，工作马虎，或表现为职业倦怠。
2.对电子病案首页的规范填写以及填写内容不够熟悉，对某些内容还存在概念不清楚。
3.上级医师把关不严，对低年资医师或实习医师、进修医师所写病案，上级医师缺少必要的检查和指导。
4.部分医务人员法律意识淡薄，没有认识到病案是最有力的法律依据。
5.医院对电子病案的环节质量控制不到位，对病案质量检查和医疗质量管理不到位。
三、电子病案首页填写的改进措施
1、加强《医疗事故处理条例》学习
定期组织医务人员学习因病案质量原因引起的医疗纠纷典型案例，使其认识到正确填写病案首页的重要性。《条例》规定了医、患双方的责任、权利和义务，赋予了病案作为法律依据的重要性，定期学习《条例》，并进行考核。
2、举办电子病案首页填写专题讲座
聘请病案质控专家进行指导、讲座，使医务人员对病案首页的各项内容、概念“了如指掌”、“胸有成竹”。
3、对临床医师进行ICD-10普及
将《国际疾病分类第十次修订本（ICD-10）》三卷书和《ICD-10应用指导手册》下发到临床科室，让临床医师了解、熟悉ICD-10，病案科与临床各科室之间加强沟通，发现问题及时反馈、修改、不漏等。
4、建立健全三级病案质控体系
强调“全程质控为主，终末质控为辅”，定期组织病案质量检查考评，发现问题，及时整改。
5、领导重视，加强环节质量质控
医院领导、医务处要对病案首页的填写给予重视，将此项工作制度化，把电子病案首页的质量问题由“事后检查”转变为“过程控制”。
总之，领导重视、科室建设、质量管理、监督考核，通过这些综合措施，将病案首页填写标准化、规范化、制度化。
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