后疫情时期大型公立医院运营策略与实施路径探析
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时间：2021-04-22
2020年6月，国家卫生健康委下发采集新一轮绩效考核数据通知，其考核框架和指标延续2019年版。运营效率作为外部综合绩效评价一级指标，侧面反映出国家监管考核的重点，也成为公立医院改进的方向。
然而，突如其来的新冠肺炎疫情严重影响了公立医院的正常医疗秩序，运营效率直线下降。随着疫情防控进入常态化，公立医院如何统筹短期生存和长期发展，兼顾医疗秩序恢复和“内防反弹”，成为管理者亟需解决的一大难题。
本文综合公立医院面临的近远期政策要求，以地处疫情风暴中心的华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称“武汉协和医院”）为例，探索常态化疫情防控阶段大型公立医院运营目标、运营策略和实施路径等。
1、常态化疫情防控阶段公立医院运营管理相关政策
1.1疫情防控体制机制建设健全新要求
针对新冠肺炎疫情中暴露出来的问题和短板，国家对完善重大疫情防控体制机制、健全国家公共卫生应急管理体系作出重要部署。随后，相关部委、各地政府相继出台相关政策，详见表1。涉及到医疗机构的主要有以下几方面：
①整体目标：构建分层级、分区域应急医疗救治体系；②基本建设和硬件设施；③人才队伍建设；④科研攻关能力建设；⑤信息化建设；⑥预警能力建设。另有多地相关文件处于征求意见阶段。
虽然诸多政策并未直接关联公立医院运营相关指标，但实则间接影响医院投入和产出。如新建/改建负压病房直接关联实际开放床位数，又如“互联网+”等新基建项目投入将影响医院收支结构。因此，按照要求结合现状统筹发展，也成为公立医院运营管理重点。
1.2公立医院绩效考核体系新变化
运营效率是三级公立医院绩效考核指标体系的一级指标，其下分为4个二级指标，包括资源效率、收支结构、费用控制、经济管理；每个二级指标下又分有3级指标19项，其中定量指标17项、定性指标2项；国家监测指标9项。该维度考核评价的主要需求来自于减轻出资方压力（费用控制），改善公立医院财务指标，提高运营效率。
相较于2019年版，新近发布的2020版指标对运营效率下6项三级指标进行了调整和优化，详见表2。整体上看，指标设置和说明变化侧重于对内加强精细化管理，卡控运营成本，更加注重公立医院效率性、效益型和经济性。
2、常态化疫情防控阶段公立医院运营效率现状浅析
整体来看，新冠肺炎疫情带来全国诊疗人次大幅下降直接影响医院运营效率，尤其是资源效率和收支结构两方面。本文以武汉协和医院为例，对这两方面数据进行简要分析。
2.1资源效率分析
2.1.1执业医师日均服务量欠饱和
受疫情影响，2020年1～2月医院门诊量、住院量、手术量同比下降90%。随着疫情防控进入常态化，诊疗秩序恢复缓慢，相较2019年同期，3～4月门诊量、住院量、手术量仍下降80%左右。
受隔离政策影响，武汉市外患者就诊比例降至2019年同期的1/3，仅为19.35%。在职工总数不变情况下，3～4月每名执业医师日均住院负担远低于2019年。
2.1.2可利用医疗资源总量减少
住院方面，因“内防反弹”院感防控需要，按照现行就医流程，“3+3”（核酸检测、核酸抗体检测、CT影像检查）排查后，入院患者须收入二级缓冲病房单间收治，经综合评估后再转入普通病房，致使在院人数仅为实际开放床位数的48.5%。门诊方面，受隔离等因素影响，4月门诊专科诊室利用率、出诊医师数仅为2019年同期的35.6%、45.7%。
2.2收支结构分析
2.2.1医院收入呈下降趋势
相较2019年同期，2020年1～3月，受门诊量、住院量、手术量下降影响，医疗收入（含门诊收入、住院收入）下降80%左右，但1～2月，得益于财政拨款、捐赠收入“注入”，总收入下降幅度不大；而3月，随着各项政策回归正常，财政拨款、捐赠收入减少，而医疗收入“回血”不足，总收入出现大幅下降。
2.2.2疫情防控支出大幅增长
虽然卫生材料费、药品费因诊疗人次下降，医院总费用呈现下降趋势，但与疫情防控相关的人员经费支出、基建、防护物资、设备等新增项目，加重医院“收不抵支”负担。
2020年1～3月，仅用于院内疫情防控支出上亿元，其中医疗设备及器械占比超过90%。
2.2.3现金流吃紧
据广州艾力彼调查26省市300余家医疗机构数据显示，94.1%的医院在疫情期间出现了现金流的同比下降，其中76.6%的医院下降幅度超过20%。
仅以武汉协和医院为例，2020年1～3月，现金流入和流出虽出现同比下降现象，但净增加额维持“紧平衡”状态。特别是疫情期间，因配套补助政策，医院支付给职工的现金出现同比上升。
3、常态化疫情防控下公立医院运营策略和实施路径选择
在疫情冲击全国社会经济的大背景下，依托财政补贴“回血”不尽现实，公立医院更应结合社会背景——政府公共卫生应急响应等级下调、社会整体重点转向复工复产等，着眼长远、灵活应变，调整运营策略，创新管理方式，带动运营效率提升。
3.1运营思路
3.1.1短期重点
虽然整体抗疫任务基本结束，但防疫成为常态化。因此，本阶段的重点在于多措并举提高运营效率，解决制约瓶颈，尽全力满足可能集中释放的医疗服务需求。
相对而言，在防控标准按区分类、防控力度不减的基础上，更侧重于发挥绩效激励导向作用，优化医疗服务流程等。
3.1.2长期规划
2020年是“十四五”规划开局之年。因此，要结合本次抗疫过程中短板和问题有的放矢，按照平战结合思路，在制定医院规划时考虑设有易于转换的公共设施、医疗布局、基础设施、救治设备等，培养一批“预备役”救治团队、专家联合诊治团队，建立一套组织协调、协同管理的体制机制。
3.2实施路径
3.2.1做好运营前提：院感防控
①把好“三道关”，做好患者排查。梳理出入通道，做好预检分诊等，把好“入口关”；通过严格排查流程，开展分类缓冲收治，把好“入院关”；通过单间收治、门禁管控、预约检查、强化应急处置等，把好“住院关”，以最大限度降低患者及家属可能造成的院内感染。
②加强“两类管理”，强化院内管控。一是加强员工管理。开展复工体检，范围扩大至全院所有员工，包括抗疫一线隔离期满医护人员、第三方服务人员。返岗后，每日在OA手机端进行健康打卡，建立追踪监测和异常报告处理流程。其次，严格院感防控。对所有病区进行终末消毒和效果检测。将全院分为高、中、低、极低风险区域，分类配发医用防护物资，引导医务人员科学防护。
3.2.2解决运营瓶颈：“新基建”
新基建是指大数据中心、人工智能、工业互联网等[7]，其突破时空限制特点，成为短时间内扩大增量、满足需求的关键。
①做大互联网医院。在疫情期间设立的互联网医院，服务范围从线上咨询、问诊延伸到线上处方、线下配送，线上预约、线下检查检验等。截至2020年5月，累计在线发热咨询5.3万人次，在线处方1.5万余次，在线咨询总量14.5万人次。
②做“广”远程会诊平台。疫情期间，远程会诊平台在打破地域限制，整合专家资源，实施“一人一策”方面发挥重要作用。随着国内外疫情形势变化，“云”会诊走出“国门”。目前，医院已与国外24个国家和地区的医疗机构及医务人员连线分享经验。
③设置一站式出入院服务中心。整合院内各临床医技、职能部门，建设涵盖入院登记、床位调配、检查检验、费用结算、出院随访、延续康复等诸多环节“一站式出入院服务中心”已成为一大趋势。与此同时，将新冠肺炎排查项目设置于此，减少患者及家属的往返时间，避免交叉感染，同时也助力于医院缩短平均住院日，提高床位周转。
④做好信息化建设规划。一是依托临床数据中心建设，发挥预警作用。联通门急诊系统、住院电子病历系统、PACS系统等，设立“危急值”，助力患者排查、判断和预警。二是依托物联网建设，提高应急能力。管理方面，联网ECMO等设备和护士站，患者病情变化时可快速抢救。服务方面，探索远程探视，重点是PICU和ICU，服务患者家属。诊疗方面，引进智能设备，实现“隔空”问诊和救治。
3.2.3优化运营支撑：绩效导向
医院运营绩效受科室运营绩效和科主任运营绩效影响较大，因此，提高科主任管理水平、改进科室运营绩效也是短期内管理重点。
①优化科室运营绩效。绩效考核从疫情期间个人绩效考核转向科室绩效考核，统筹考核科室医疗工作量和质量，如高难度手术占比、医保费用等情况，更注重“增量绩效”的倾斜。如对临床医师线上门诊、周末诊疗予以鼓励；对医技科室，则注重提高其核酸检测和肺部CT检查效率。
②考核科主任管理实绩和发展能力。医院层面，重点提高重症医学科等综合能力。如医疗方面，以科主任年度综合绩效考核为抓手，依托DRGs绩效分析平台，环比各科室、各医疗组服务能力、服务效率、服务质量等。科研方面，优化院内学科评估指标体系，提升“科研临床应用与转化成果”三级指标占比，鼓励开展科研攻关。
3.2.4谋划运营战略：平战结合
基本建设周期长、资金需求量大，直接关系医院乃至区域医疗服务体系的建设发展。因此，如何兼顾“战时”服务需求和日常运营需求，且投入成本最少，做好资源布局，推进基本建设，成为医疗机构和政府（出资人）首先考虑的因素。
①单体多院区加快建设。一方面，控制单体规模，回顾本次疫情发生过程，在单体规模过大、人流聚集的公立医院，若出现1例新冠肺炎患者，则会带来大规模院内交叉感染。
另一方面，在优质医疗资源薄弱的远城区建设分院区。近期，医院重新修订金银湖分院区规划，计划重新规划医院布局和病房设计，依托“国家区域重大疫情防控救治基地建设”，强化“平战结合”功能，即日常设置必须专科，收治普通患者，战时可第一时间改造应对。
②区域医联体功能拓展。隔离点、方舱医院、定点医院的梯次布局应急防治网络，是本次疫情防控取得重大阶段性成果的关键。
常态化疫情防控阶段，依托已有医联体建设，丰富其医防结合、健康管理、应急救治是重点。在所在区政府牵头下，武汉协和医院托管武汉市红十字会医院，再由其托管辖区12家社区卫生服务中心，通过科室协作、联合培训等，探索“1+1+N”平战结合、梯次布局、应急防治区域紧密型医联体建设。
然而，突如其来的新冠肺炎疫情严重影响了公立医院的正常医疗秩序，运营效率直线下降。随着疫情防控进入常态化，公立医院如何统筹短期生存和长期发展，兼顾医疗秩序恢复和“内防反弹”，成为管理者亟需解决的一大难题。
本文综合公立医院面临的近远期政策要求，以地处疫情风暴中心的华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称“武汉协和医院”）为例，探索常态化疫情防控阶段大型公立医院运营目标、运营策略和实施路径等。
1、常态化疫情防控阶段公立医院运营管理相关政策
1.1疫情防控体制机制建设健全新要求
针对新冠肺炎疫情中暴露出来的问题和短板，国家对完善重大疫情防控体制机制、健全国家公共卫生应急管理体系作出重要部署。随后，相关部委、各地政府相继出台相关政策，详见表1。涉及到医疗机构的主要有以下几方面：
①整体目标：构建分层级、分区域应急医疗救治体系；②基本建设和硬件设施；③人才队伍建设；④科研攻关能力建设；⑤信息化建设；⑥预警能力建设。另有多地相关文件处于征求意见阶段。
表1 完善重大疫情防控体制机制、健全国家公共卫生应急管理体系相关政策文件要点
1.2公立医院绩效考核体系新变化
运营效率是三级公立医院绩效考核指标体系的一级指标，其下分为4个二级指标，包括资源效率、收支结构、费用控制、经济管理；每个二级指标下又分有3级指标19项，其中定量指标17项、定性指标2项；国家监测指标9项。该维度考核评价的主要需求来自于减轻出资方压力（费用控制），改善公立医院财务指标，提高运营效率。
相较于2019年版，新近发布的2020版指标对运营效率下6项三级指标进行了调整和优化，详见表2。整体上看，指标设置和说明变化侧重于对内加强精细化管理，卡控运营成本，更加注重公立医院效率性、效益型和经济性。
表2 2020年版与2019年版公立医院绩效考核运营效率部分三级指标变化
资料来源：《国家三级公立医院绩效考核手册（2019版）》《国家三级公立医院绩效考核手册（2020版）》。
2、常态化疫情防控阶段公立医院运营效率现状浅析
整体来看，新冠肺炎疫情带来全国诊疗人次大幅下降直接影响医院运营效率，尤其是资源效率和收支结构两方面。本文以武汉协和医院为例，对这两方面数据进行简要分析。
2.1资源效率分析
2.1.1执业医师日均服务量欠饱和
受疫情影响，2020年1～2月医院门诊量、住院量、手术量同比下降90%。随着疫情防控进入常态化，诊疗秩序恢复缓慢，相较2019年同期，3～4月门诊量、住院量、手术量仍下降80%左右。
受隔离政策影响，武汉市外患者就诊比例降至2019年同期的1/3，仅为19.35%。在职工总数不变情况下，3～4月每名执业医师日均住院负担远低于2019年。
2.1.2可利用医疗资源总量减少
住院方面，因“内防反弹”院感防控需要，按照现行就医流程，“3+3”（核酸检测、核酸抗体检测、CT影像检查）排查后，入院患者须收入二级缓冲病房单间收治，经综合评估后再转入普通病房，致使在院人数仅为实际开放床位数的48.5%。门诊方面，受隔离等因素影响，4月门诊专科诊室利用率、出诊医师数仅为2019年同期的35.6%、45.7%。
2.2收支结构分析
2.2.1医院收入呈下降趋势
相较2019年同期，2020年1～3月，受门诊量、住院量、手术量下降影响，医疗收入（含门诊收入、住院收入）下降80%左右，但1～2月，得益于财政拨款、捐赠收入“注入”，总收入下降幅度不大；而3月，随着各项政策回归正常，财政拨款、捐赠收入减少，而医疗收入“回血”不足，总收入出现大幅下降。
2.2.2疫情防控支出大幅增长
虽然卫生材料费、药品费因诊疗人次下降，医院总费用呈现下降趋势，但与疫情防控相关的人员经费支出、基建、防护物资、设备等新增项目，加重医院“收不抵支”负担。
2020年1～3月，仅用于院内疫情防控支出上亿元，其中医疗设备及器械占比超过90%。
2.2.3现金流吃紧
据广州艾力彼调查26省市300余家医疗机构数据显示，94.1%的医院在疫情期间出现了现金流的同比下降，其中76.6%的医院下降幅度超过20%。
仅以武汉协和医院为例，2020年1～3月，现金流入和流出虽出现同比下降现象，但净增加额维持“紧平衡”状态。特别是疫情期间，因配套补助政策，医院支付给职工的现金出现同比上升。
3、常态化疫情防控下公立医院运营策略和实施路径选择
在疫情冲击全国社会经济的大背景下，依托财政补贴“回血”不尽现实，公立医院更应结合社会背景——政府公共卫生应急响应等级下调、社会整体重点转向复工复产等，着眼长远、灵活应变，调整运营策略，创新管理方式，带动运营效率提升。
3.1运营思路
3.1.1短期重点
虽然整体抗疫任务基本结束，但防疫成为常态化。因此，本阶段的重点在于多措并举提高运营效率，解决制约瓶颈，尽全力满足可能集中释放的医疗服务需求。
相对而言，在防控标准按区分类、防控力度不减的基础上，更侧重于发挥绩效激励导向作用，优化医疗服务流程等。
3.1.2长期规划
2020年是“十四五”规划开局之年。因此，要结合本次抗疫过程中短板和问题有的放矢，按照平战结合思路，在制定医院规划时考虑设有易于转换的公共设施、医疗布局、基础设施、救治设备等，培养一批“预备役”救治团队、专家联合诊治团队，建立一套组织协调、协同管理的体制机制。
3.2实施路径
3.2.1做好运营前提：院感防控
①把好“三道关”，做好患者排查。梳理出入通道，做好预检分诊等，把好“入口关”；通过严格排查流程，开展分类缓冲收治，把好“入院关”；通过单间收治、门禁管控、预约检查、强化应急处置等，把好“住院关”，以最大限度降低患者及家属可能造成的院内感染。
②加强“两类管理”，强化院内管控。一是加强员工管理。开展复工体检，范围扩大至全院所有员工，包括抗疫一线隔离期满医护人员、第三方服务人员。返岗后，每日在OA手机端进行健康打卡，建立追踪监测和异常报告处理流程。其次，严格院感防控。对所有病区进行终末消毒和效果检测。将全院分为高、中、低、极低风险区域，分类配发医用防护物资，引导医务人员科学防护。
3.2.2解决运营瓶颈：“新基建”
新基建是指大数据中心、人工智能、工业互联网等[7]，其突破时空限制特点，成为短时间内扩大增量、满足需求的关键。
①做大互联网医院。在疫情期间设立的互联网医院，服务范围从线上咨询、问诊延伸到线上处方、线下配送，线上预约、线下检查检验等。截至2020年5月，累计在线发热咨询5.3万人次，在线处方1.5万余次，在线咨询总量14.5万人次。
②做“广”远程会诊平台。疫情期间，远程会诊平台在打破地域限制，整合专家资源，实施“一人一策”方面发挥重要作用。随着国内外疫情形势变化，“云”会诊走出“国门”。目前，医院已与国外24个国家和地区的医疗机构及医务人员连线分享经验。
③设置一站式出入院服务中心。整合院内各临床医技、职能部门，建设涵盖入院登记、床位调配、检查检验、费用结算、出院随访、延续康复等诸多环节“一站式出入院服务中心”已成为一大趋势。与此同时，将新冠肺炎排查项目设置于此，减少患者及家属的往返时间，避免交叉感染，同时也助力于医院缩短平均住院日，提高床位周转。
④做好信息化建设规划。一是依托临床数据中心建设，发挥预警作用。联通门急诊系统、住院电子病历系统、PACS系统等，设立“危急值”，助力患者排查、判断和预警。二是依托物联网建设，提高应急能力。管理方面，联网ECMO等设备和护士站，患者病情变化时可快速抢救。服务方面，探索远程探视，重点是PICU和ICU，服务患者家属。诊疗方面，引进智能设备，实现“隔空”问诊和救治。
3.2.3优化运营支撑：绩效导向
医院运营绩效受科室运营绩效和科主任运营绩效影响较大，因此，提高科主任管理水平、改进科室运营绩效也是短期内管理重点。
①优化科室运营绩效。绩效考核从疫情期间个人绩效考核转向科室绩效考核，统筹考核科室医疗工作量和质量，如高难度手术占比、医保费用等情况，更注重“增量绩效”的倾斜。如对临床医师线上门诊、周末诊疗予以鼓励；对医技科室，则注重提高其核酸检测和肺部CT检查效率。
②考核科主任管理实绩和发展能力。医院层面，重点提高重症医学科等综合能力。如医疗方面，以科主任年度综合绩效考核为抓手，依托DRGs绩效分析平台，环比各科室、各医疗组服务能力、服务效率、服务质量等。科研方面，优化院内学科评估指标体系，提升“科研临床应用与转化成果”三级指标占比，鼓励开展科研攻关。
3.2.4谋划运营战略：平战结合
基本建设周期长、资金需求量大，直接关系医院乃至区域医疗服务体系的建设发展。因此，如何兼顾“战时”服务需求和日常运营需求，且投入成本最少，做好资源布局，推进基本建设，成为医疗机构和政府（出资人）首先考虑的因素。
①单体多院区加快建设。一方面，控制单体规模，回顾本次疫情发生过程，在单体规模过大、人流聚集的公立医院，若出现1例新冠肺炎患者，则会带来大规模院内交叉感染。
另一方面，在优质医疗资源薄弱的远城区建设分院区。近期，医院重新修订金银湖分院区规划，计划重新规划医院布局和病房设计，依托“国家区域重大疫情防控救治基地建设”，强化“平战结合”功能，即日常设置必须专科，收治普通患者，战时可第一时间改造应对。
②区域医联体功能拓展。隔离点、方舱医院、定点医院的梯次布局应急防治网络，是本次疫情防控取得重大阶段性成果的关键。
常态化疫情防控阶段，依托已有医联体建设，丰富其医防结合、健康管理、应急救治是重点。在所在区政府牵头下，武汉协和医院托管武汉市红十字会医院，再由其托管辖区12家社区卫生服务中心，通过科室协作、联合培训等，探索“1+1+N”平战结合、梯次布局、应急防治区域紧密型医联体建设。
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