如何对待医院病历管理
关于病历的问题,要是召集广大网友来吐槽的话,估计盖起来的楼都不知道多少层了。关于病历的书写,关于病历的保存,关于病历的书写规范,一直都存在许多问题。国家一直在强调病历的书写规范,医护人员呼吁简化病历,但是现实是:住院病历的书写规范却越改越繁杂。
北京某知名医院管理医患关系办公室主认为,其实从根本上说,病历是写给医务人员自己的。在繁忙的临床工作中,一名医生会负责多名住院患者。不同的患者有不同的病情及诊断,采用不同的诊疗方案,显示了不同诊疗效果。如果没有较为详细的诊疗思维记录,在临床工作中会缺乏连贯性,且很可能遗漏或忽视一些病情变化而未及时处理。诊疗思维日志的属性要求病历书写必须合理。因此,将病历书写当成自己的思维日志,而不是日报,就不会认为是沉重负担了。
然而现实是病历书写还存在以下问题:
1、简略,在实际工作中,有的病历书写已经处于简略而无法达到其应有的目的和要求了;
2、重复,现在的病历中病史看上去都差不多;
3、潦草,随着计算机的应用逐步好转,但门诊病历书写仍然存在;
4、延迟,本应至少3天一次的日常病程记录,实际上可能会被拉长,有时会出现患者出院前突击补病历的情况。
相较于其他国家的病历书写规范,我国确实还存在许多不足。病历不仅是医生给患者病情的记下的笔记,还是患者今后就医的依据。在国外的专家认为,今后患者的病历将作为医院大数据分析的基础,而且病历详情作为患者的一个私密性的资料由个人保存,病历数据可以分享给医院医生,作为今后诊断的依据。
但是从现在的病历管理上,我国的医院培训管理在病历这块的重视程度显然是不够的。
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