“医联体”的发展瓶颈和现实窘迫

　　大医院与基层机构组成医疗联合体，被视作实现分级诊疗的方式之一。记者在湖北鄂州、北京等地采访发现，作为一种跨越层级类别、行政隶属以及资产关系的医疗机构联合组织形式，医联体能够起到优化医疗资源配置，推动医生和患者流向基层的作用。不过，在实践过程中，各地医联体在利益分配、管理体制等问题上，也面临着一些烦恼和瓶颈。

　　■基层的探索

　　鄂州市临江乡德胜村乡村医生范细军，如今已是医联体的成员。

　　2013年，鄂州市三医院医疗联合体成立，鄂州市三医院托管杜山、杜沟、月河等地的8家村卫生室，范细军的村卫生室也在其中。“我们在卫生室开的转诊单，可以直接拿到三院挂号用。”范细军说，这大大方便了村里的患者。

　　鄂州市三医院院长潘昌如介绍，医疗联合体覆盖11万人口，承担辖区内居民基本医疗和基本公共卫生、计划生育技术服务等职能。市三医院的检查、检验结果，在联合体内实现互认。鄂州市三医院免费接收成员单位医务人员进修、培训。医疗联合体内的医师，可以进行多点执业。

　　早在2012年，鄂州市就开始尝试医联体。鄂州市卫生计生委主任麻琦说，当时是以市中心医院为核心，通过托管葛店卫生院、花湖卫生院，领办飞鹅、怡亭铭、西山、大湾等4家社区卫生服务中心，形成“1+6”模式医疗联合体。继2013年成立鄂州市三医院医疗联合体后，下一步鄂州还将把中医院、公共卫生中心等都组建医疗集团。

　　除了鄂州，在湖北的其他城市，医联体也陆续建立，目前数量已超百个。“老百姓虽不喜欢大医院的人满为患，但又对乡镇、社区的医疗水平和服务能力不满意，所以才往大医院跑。”湖北省卫生计生委医政处负责人说，探索建立医联体，就是要通过发挥大医院的龙头作用，带动内部各成员单位协同发展，提高医疗资源利用效率，提高基层医疗卫生机构的服务水平，终实现有序就医。

　　■利益分配是核心问题

　　和湖北省一样，在近几年，北京市也将建立20个以区域医疗中心为主体的医疗联合体。

　　北京朝阳医院社区部主任胡云岭介绍，由北京朝阳医院等多家医院组建的医联体内部均设有绿色通道，资源共享。比如，患者做检查前可以在社区医院开好检查单，到朝阳医院直接做检查。而社区医院也可以将拍好的影像片上传给朝阳医院的专家进行诊断。据统计，仅2013年，北京朝阳医院共向基层医院下转病人707人，以让一些治疗稳定、诊断明确、术后康复期的病人不占用三级医院的资源。

　　不过北京市卫生计生委相关负责人坦陈，医联体建设缺乏政策支持，面临医保、编制、财政等多个环节的制约。比如药品方面，社区缺少慢病用药，难以分流大医院的开药患者;在医保方面，医保资源的分配成为制约因素之一。

　　“一些社区医院在医保总量接近饱和时，就不太愿意接收下转的患者。” 胡云岭说，由于医联体内医院的医保分别进行总额控制，影响了基层医院的接诊热情。如果将医保资金下拨给医联体，医联体内就可以根据各家医疗卫生机构的实际服务情况进行统筹安排，促进各家医疗卫生机构的合理分工，优化患者就诊秩序，充分发挥医保的杠杆效应。

　　“未来医保按医联体付费是比较理想的模式。”这名负责人表示，实现医保对医联体付费的前提条件是，患者首诊必须在社区，并且固定在某一个社区，转诊更是要限制在医疗集团内部。他说：“医联体的建设需要与病人使用医疗资源的就医行为变化结合起来。如果病人仍然任意就医，不受任何约束的话，医联体就无法发挥管理病人的作用。”

　　不过，在推行基层首诊上，北京依然采取了相对谨慎的做法。北京市卫生计生委表示，目前还没有出台强制患者在社区首诊政策的考虑，主要还是通过提高基层服务能力、改善服务水平、完善医保政策等措施，吸引患者到基层就医。

　　■改革不能只靠医院“蹚路”

　　北京大学首钢医院院长陈仲强表示，推动医联体，似乎更多地停留在倡导和号召上，该怎么形成功能完善的医联体，整合、承担医疗服务，更多的还要靠医疗机构“蹚路”。

　　显然，如何平衡各方利益，大限度地实现共赢，这些都依然有待各地更多的探索。鄂州市社区卫生管理中心负责人熊三炎表示，医联体的建立和发展牵扯到利益的重新分配和调整，“上级主管部门、医院集团管理委员会及各医院之间的利益协调，是一件极具挑战的事情”。

　　考虑到当地的实际情况，鄂州市在构建医联体时，没有触动产权方面的改革，而是在保证机构性质不变、隶属关系不变、人员身份不变、职责不变、各级政府财政投入和相关政策不变，以及财务独立核算、自负盈亏的前提下，将医疗机构的行政、人事调配权和经营管理决策权进行委托管理。

　　鄂州市中心医院副院长张文斌表示，由于隶属于不同的区域和不同的行政管理体制，社区和中心医院更多的是技术协作关系。

　　“真正的医联体是上面带动下面，有效提高基层的医疗水平，医生如何下去是其中的关键。” 麻琦说，鄂州市通过行政命令要求医生组成团队下基层，如果没有基层医院院长的证明，医生甚至不能晋升职称。

　　北京朝阳医院为使优质医疗资源下沉，采用的是向社区医院派出责任主任的办法。“由北京朝阳医院推荐具有副高级以上职称、有一定管理能力的医务人员，经区卫生局任命后到社区医院当主任。”胡云岭说，通过这种办法，能够在提高基层业务能力的同时，提高其管理能力。

　　不过在陈仲强看来，由于不同级别医院、不同所属医院的利益不同，仅靠医院自己探索很难实现真正的联合。只有在政府主导下，通过运行模式、管理机制、人事制度、干部(院长)任命及财政拨付等一系列相关改革，打破利益藩篱，在更高层面上整合形成有机联系的医疗服务、学科建设、人才培养及机构发展的利益共同体。“没有机制上的实质性改革做保障，医联体很难持续发挥作用。”

　　陈仲强建议，要考虑如何调动市场资源，鼓励民营医院也参与其中，甚至允许做大做强的民营医院成为区域医疗中心，形成多途径多渠道办医联体的良性发展局面。