麻省总医院：7年住院医拿下所有神外手术

在医院“百人计划”和科室的支持下，作者于2012年12月到2013年7月先后在美国的Cedars-Sinai医学中心、麻省总医院和约翰·霍普金斯医院神经外科访问学习。

（一）CSMC垂体中心

Cedars-Sinai医学中心（CSMC）是位于洛杉矶的一座犹太人开的私立非盈利性医院，综合排名在UCLA之后，是西海岸大的医院之一，也是美国好的垂体研究中心之一。Sinai山脉位于以色列，是“圣经”中上帝传给摩西“十诫”的地方，被犹太人视为圣山。CSMC的管理层及科主任多是犹太人，而神经外科的主任，Keith Black，是美国一位黑人神经外科主任。垂体中心的两位主任（Co-Director），Melmed和Mamelak教授，是美国垂体研究领域的知名专家。前者是前世界内分泌协会主席和现任Pituitary杂志的主编。垂体中心两位主任分别是内分泌、神经外科教授，中心还有神经病理、眼科、神经放射及放疗科的教授。每周四中午有一次讨论疑难病例的会议。一般由内分泌科医生介绍病史、诊断，放射科大夫介绍MRI及其它影像学检查的特点，神经外科大夫介绍围手术期及术中情况，病理科大夫介绍病理特点。

垂体中心每年大约有150例手术，在美国属于比较大的中心。患者先去内分泌科就诊，做相应的检查和评估，比较疑难的病例会和神经外科大夫一起会诊。如果需要手术则由神经外科接管。患者一般手术当日或前晚入院，进行必要的术前检查和导航MRI扫描。所有的垂体手术均内镜操作，如果无严重的脑脊液漏或严重的尿崩，术后天即可出院。术后6周次随诊由神经外科大夫完成，其后由内分泌科大夫完成。由于美国的医疗保险比较完善，绝大多数的患者能及时随访。

CSMC利用数据库软件保存所有的患者资料，在此基础上开展了多项临床研究，包括多中心的前瞻性研究。除了临床研究，CSMC的基础科研做的也比较出色，建立了包括主任、教授、研究主管、科研人员、博士后、技术员及志愿者的多梯队人才。PTTG（垂体瘤转化基因）的相关研究即是此实验室的成果之一。实验室在NEJM， Nature，JCI，JCEM等顶尖杂志发表多篇论文，并牵头肢端肥大症、高泌乳素血症等国际治疗指南的制定。

CSMC垂体中心对访问学者也很友好。报到天先有入院教育培训，包括安全、患者权益及隐私保护等。入科后指导教授会根据个人情况制定学习计划，包括查房、门诊、手术、会议及临床研究。科室有专门的Manager处理日常事务，包括申请门禁权限、电子病历用户权限，还给我安排了座位、配备了电脑。通过GCP认证考试后，我参加了CSMC关于肢端肥大症的一项临床研究，学习他们如何进行临床科研。通过电子病历系统，可以浏览他们所有的（除了部分VIP及要求隐私保护的资料）病历及随访资料、影像学资料，因为他们的随访资料很全，所以可以比国内更全面地了解治疗效果。

（二）MGH的神经外科

麻省总医院（MGH）是美国早的医院之一，是哈佛大学医学院的教学医院，2012年美国综合排名，其神经外科一直排在前三名。MGH神经外科有四个病区，每年完成手术超过2000台。手术室有两个术中磁共振手术间，两个术中CT手术间，有一个术中DSA手术间，还有两个常规手术间。每个手术间都可联网PACS及电子病历系统，手术室的显示器可以显示患者MRI图像、术中导航图像、手术实时录像、心电监护等信息。手术间均配备BrainLab术中导航系统、Pentero手术显微镜。作为教学医院，MGH教学及住院医师培训非常好。美国的神经外科住院医师培训为7年，年在基本外科轮转，两年做研究工作（根据个人兴趣，基础、临床研究均可），其余四年在神经外科培训。这四年中要参与完成约1700台手术，其中后1年住院总期间要独立完成150台左右的手术。上级医师会非常耐心地给低年资住院医讲解手术的每个步骤，给住院医充分的手术机会。即使住院医做得很慢，上级大夫永远是鼓励、表扬他们的操作。住院医平时的工作也非常辛苦，早上4点就要起床、5点查房、然后还有文献学习，和staff一起制定当日手术计划，7点就要进手术室，一般晚上8、9点才能回家，周而复始。但在住院医师期间，他们可以有充足的资源和机会去学习，7年下来他们可以完成几乎所有神经外科的常见手术。

MGH神经外科的Brook Swearingen是世界知名的垂体专家，是少数用显微镜经蝶窦手术的教授。由于他手术精细，手术适应症把握严格，术后并发症少，他的患者一般手术当日早晨入院，术后天就出院，床位周转效率极高。在我们医院床位有限的情况下，尤其有借鉴意义。

（三）我看到的JHMI

约翰·霍普金斯医院（JHMI）是美国著名的医院，是约翰·霍普金斯大学的临床研究所，1991~2011年均为美国排名的医院，2012年被MGH超过，今年又夺回桂冠。截止2011年，约翰·霍普金斯大学（包括其校友）共获得37项诺贝尔奖，其中生理及医学奖为18项。JHMI是美国现代医学起源地，许多制度包括大查房、住院医师培训均起源于此。许多学科如神经外科、心脏外科、儿科及儿童心理科均起源于JHMI，世界早的公共卫生学院、护理学院也在JHMI。JHMI由Baltimore的一位银行家捐款700万美元建设，是美国历史上大的一笔捐款。JHMI有约1000张床，1700名医生及超过30000名雇员。

走在JHMI的院区，会感到有种非常熟悉的感觉，尤其在其主楼。据说当年设计协和医院的设计师参考了JHMI的布局。早年协和医院的住院医师培训制度也参照JHMI。作为世界好的医院之一，JHMI还有许多值得我们借鉴和学习的地方。

规范的住院医师培训制度，保证专科培训质量。美国住院医师培训制度建立100多年，逐渐完善，现已经非常成熟。作为教学医院，JHMI有充足的医疗资源、良好的教学队伍保证每位住院医师有足够的实习、操作机会，从而保证经过7年的培训，每位医师都能完成所有神经外科常见的手术。

教学意识强。在手术室，对于低年资住院医，staff会从手术体位、切口的设计讲起，详细介绍开颅及手术过程中的注意事项，围手术期处理。教授们都非常耐心，除非看到住院医师做不下去或可能影响患者安全才会接手，从来没见到呵斥或责怪住院医师的情况。

多科协作，共同诊治。许多神经外科手术均是多科合作，比如听神经瘤，神经外科开颅切除部分肿瘤，由耳鼻喉科大夫磨除内听道，切除内听道内肿瘤。垂体腺瘤也是由耳鼻喉科大夫先做，鞍内的操作由神经外科大夫做。每位医生完成熟悉的部分，以大限度地保证患者接受专业的治疗。术前评估和术后总结也是神经外科、内分泌科、影像科、病理科一起分析、诊断、总结，相互交流，共同提高。

科研力量强大。JHMI的科研力量非常强大。除了医院的研究中心外，各科室包括神经外科也有自己的实验室。多数教授均有临床研究或基础研究课题。有课题的教授可以招博士后或研究人员完成其研究课题。此外，神经外科还有临床研究中心，并聘有临床试验设计人员、监督人员、护士，分别完成临床试验的设计、执行、质控及数据收集等工作。每周都固定有Lab Meeting，讨论这周试验的进展情况，遇到的困难及解决办法。

通过几个月的学习，了解了美国神经外科医生临床、科研、教学工作中的长处，以资我们工作中借鉴。当然我们也有明显的优点，有更多的病人及标本资源，如果能充分利用，我们的临床、科研工作一定能做的更好。