医院新建与改扩建项目的资金如何筹措？

 
     据霍尔斯不完全统计，2020年以来，全国范围内有近20个地区，102家三甲公立医院开启了分院建设潮，新增床位数12.8万，投资金额高达1800亿。
 
 
     当安徽斥资70亿建安徽省立医院滨湖院区时，南京砸下60亿，推进东南大学附属中大医院新院区——而各地大建分院的背后，公立医院新建、改建的浪潮也在不断翻涌。
 
     2021年深圳市政府工作报告中提到，“十四五”期间要新增病床位2万张，三甲医院达30家；河南省的规划更为夸张，要求未来五年新增162所三级公立医院，全省三级医疗机构床位预计达到27.1万张。
 
     近年来，公立医院一直在扩张，“多院区布局”更是“中山系”、“北大系”、“华西系”等知名院系发展的通用模式。在2020年新冠疫情的影响下，公立医院地位得到进一步巩固，适逢国家“十四五”规划重磅开局，公立医院高投资、成规模的投资新建，从去年下半年开始，愈发“猛烈”了起来。
 
 
      一般来说，公立医院扩张、开办分院，可以提高政府招商引资的能力，拉动区域经济发展，提高本地的医疗水平，各地政府自然是欢迎的。
 
     而对于公立医院自身而言，上级医院可以通过开办分院，扩大自身市场地位，通过优质资源的输出，提高医院的社会认知度和影响力，进而发挥规模经济优势，降低医疗系统内部交易成本。因此，公立医院需要扩张，也愿意扩张。
 
     事实上，新冠疫情后公立医院的基建补短板措施的落实力度正在大大加强，由于医疗卫生机构的性质比较复杂，其融资途径也有很大差别，需要在项目规划时进行周密的考量，霍尔斯在此简要梳理公立医疗卫生机构项目的合规融资途径，以资参考。
 
一、医院项目融资模式
 
     按照项目主体不同，融资模式可以分为三类：医院为主体，社会资本为主体，城投类为主体。
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1、医院为主体
 
     医院自身为项目主体的新建和改扩建项目，可以通过银行融资解决项目建设所需资金，医经营性现金流作为还款来源。此类模式需注意：
 
    （1）政策合规性：国办发〔2015〕33号文明确“严禁县级公立医院自行举债建设”，国办发〔2015〕38号《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》规定“严禁公立医院举债建设和超标准装修”。
 
     部分地方也下发过类似的文件，比如《南京市2018-2020年医疗卫生服务体系规划》中就提出“严禁公立医院举债建设”。
 
     （2）还款来源的合规性：医院收支纳入预算管理，医院预算经决策机构审议通过后上报主管部门，主管部门审核后上报财政，财政进行审核批复。
 
     该类项目最好得到发改、卫计委与财政三方批复。
 
     目前继续用这种方式贷款合规风险较大，因为还有隐性债务管控的困惑。
 
2、社会资本为主体
 
     根据2017年国务院办公厅发布的《关于进一步激发社会领域投资活力的意见》（国办发〔2017〕21号），提出引导社会资本以政府和社会资本合作（PPP）模式参与医疗机构建设运营。
 
     以PPP作为医院合作模式目前受到政府的积极支持和大力提倡，已应用于多个项目。
 
     采用PPP模式的医院通过联合多方发挥各自优势，能有效提高投资效率和质量、转移风险，在降低建造成本、避免短期投资决策、弥补公共财力不足方面发挥着重要作用。
 
     通过PPP的方式，大量社会资本参与到医院的新建与改扩建项目中。但是，医院PPP的特殊性在于在不改变医院公立性质的基础上社会资本无法参与到医院医疗资源的运营。
 
     比如PPP一个体育馆，政府和社会资本成立项目公司，项目公司建设场馆，竣工后进入运营阶段，项目公司通过场馆举办赛事、演唱会获得收益，也就是体院馆PPP项目中的使用者付费部分。
 
     但是PPP一个公立医院，政府和社会资本成立项目公司，项目公司建设医院，竣工后项目公司是没有办法直接运营医院，往往都会引进当地的公立医院来运营，项目公司则运营如停车场，后勤，采购等非医疗资源获得收益，这就是一般医院PPP项目中的使用者付费部分。
 
     造成上述现象的原因即在于公立医院属于事业单位，在项目公司层面上是无法开办一个事业单位，所以必须引入当地既有医院，让其运营医疗资源--门诊和住院。
 
     而自身可以通过主管本部授权特许经营，以及与引入医院签订协议的方式，获得基于配套经营基础设施开发形成的自主运营收入，如停车场，食堂，保卫，保洁，绿化等，以及医疗资源的附着性收入，如外包服务，管理咨询，供应链等。（上述两种收入可以统称非医疗收入）
 
     社会资本是不是一定不能够参与医疗资源的运营？当然不是，医院性质如果不坚持公立而转为社办的话，社会资本大可以通过项目公司成立医院而参与到医疗资源的运营中。
 
     该类融资主要注意使用者付费部分的合理性以及可行性缺口补助部分的合规性。
 
3、城投类为主体
 
     在部分地区的医院建设项目中，有的项目主体为城投类企业，有的还是专门从事医疗卫生基建的医投公司。城投类的大部分项目都像是简化版的PPP，PPP项目中的一套招标流程到城投这里就是政府授权文件或者一纸会议纪要，使用者付费部分在城投基本就是项目资产的租赁收入，可行性缺口补助部分在城投就是财政补贴。
 
     所以在城投承接医院项目时构建的资金平衡逻辑十分简洁明了：市里指定我来建医院，银行给我融资，建好医院后出租给X医院，租金用来归还银行贷款，租金不够还有财政补贴。
 
     这种模式的好处是能够最有效率的完成项目落地，缺点是无论是现金流的测算还是政府补贴的文件，与PPP相比还是显得粗旷了些。当然，城投承担医院建设任务还有其他模式。
 
二、医院融资模式如何选择
 
     融资模式的选择，对于不同的医院来说有着不同的抉择策略。医院的融资模式选择必须要综合考虑以下几个因素：
 
     一是医院所处的生命周期阶段，根据企业生命周期理论，同样我们也可以将医院划分为：初创期、成长期、成熟期和衰退期（医疗服务行业没有生命周期，但是作为个体的医院仍然具有生命周期性）四个生命周期阶段，医院所处生命周期的不同阶段决定了其采用的融资模式也不尽相同。
 
     对于初创期医院来说，应采用聚焦性资本运作战略来进行融资，促进医院加速发展与资本积累；对于成长期医院则应用扩张性资本运作战略，合理使用财务杠杆，有效提升资本效率，控制财务风险；
 
     处于成熟期的医院可使用整合性资本运作战略，进行资源的纵向与横向整合，以保持优势竞争地位；进入衰退期的医院当采用收缩性资本运作战略，重点在于如何盘活存量资本，引进优质资本。
 
     二是医院产权性质及资本结构，对于国有医院和私营医院来说，所能采用的融资方式有着较大差异。此外对于营利性医院来说，由于税费的存在还要考量债务资本与权益资本的合理比例。
 
     三是资本成本，任何资金筹集和使用都有其相应的成本，医院在使用外部资金时必须结合医院自身现状并综合考虑各种不同资金的成本差异，达到科学、合理、高效地利用。
 
     四是代理成本，医院的代理成本包括所有者与管理层之间的冲突引起的成本及/或债权人与股东的冲突引起的成本。
 
     五是财务困境成本即医院的融资风险成本，如果医院经营状况不佳，盈利能力下降，现金流量不足，医院便无法支付债务资本利息和到期本金，将会面临支付危机。
 
     著名管理学大师彼得•德鲁克说过：“当今企业之间的竞争，不是产品之间的竞争，而是商业模式之间的竞争”。
 
     对于医院来说，针对每家医院的不同现状而设计出不同的融资模式，不但有利于核心竞争力的培养、降低经营风险，同时也能够为患者提供更多优质服务和为投资者带来较好回报。