癌症诊治在中国：过度医疗？

　　发病率高、治愈率低使很多人谈癌色变。中国现行的癌症筛查和治疗手段，一直备受争议，让人无所适从。

　　在今年5月召开的中国科协年会上，全国政协副主席、中国科协主席韩启德以《对疾病危险因素控制和疾病筛查的考量》为题作报告，认为癌症筛查对减少死亡的效果并不明显，中国的癌症检查上存在严重的过度诊断。

　　而民间也有人认为，癌症进行手术和放化疗后，反而会促使病情加快，远不如保守治疗的效果。

　　那么，在中国的癌症筛查与治疗上，是否真的存在严重的过度诊断和过度治疗现象呢?

　　癌症筛查减少死亡需要区别对待

　　美国癌症协会建议40岁以上女性每年接受一次乳房钼靶X线检查。但今年2月加拿大公布的一项研究结果却将这一建议置于尴尬境地：该检查对减少死亡人数的效果不明显。加拿大钼靶X线筛查乳腺癌的研究检查组44925人，对照组44910人。25年内，检查组发现病例3250例，死亡500例;对照组发现病例3133例，死亡505例。

　　韩启德认为，从大量的研究结果来看，对危险因素进行干预的实际结果是大部分人被过度诊断。但让人遗憾的是“估计疾病筛查还会继续扩大发展, 从医生角度看，漏诊承担巨大责任，而过度诊断没有风险。”

　　北京大学肿瘤医院教授、中国肿瘤基因组协作联盟秘书长吕有勇援引《美国医学会杂志》(JAMA)2013年的报告数据解释了这个问题。“由于美国对部分肿瘤筛查比较普及、有些肿瘤得到早诊早治，例如结肠癌和宫颈癌从1975年到2010年，发病率、死亡率都下降了。乳腺癌的发病率增加了20%，前列腺癌增加了54%，死亡率有下降但没有前两种肿瘤明显。甲状腺癌增加了185%，死亡率却没有很大变化;黑色素瘤增加了199%，死亡率也增加了32%。”

　　吕有勇认为，癌症筛查早诊是否能降低死亡率，需要根据不同癌种进行分类阐述。对于结肠癌和宫颈癌，筛查早诊早治的确降低了死亡率，但对于甲状腺癌、前列腺癌，死亡率没有太大变化。“实际上如果人年龄很大了，是否要将没有临床症状的肿瘤诊断出来，有多大意义需要认真考虑。目前，因肿瘤标志物的特异性有限，漫无目标的筛查是否具有实际意义和理想效果需要深入探讨。”

　　据中国抗癌协会秘书长、北京军区总医院肿瘤科刘端祺教授介绍，美国的癌症治愈率已经达到68%，其中早期发现的癌症治愈率超过90%。“我国癌症治愈率为10%至30%，北京等城市治愈率略高，超过30%。”我国癌症治愈率与美国存在差距主要是因为，美国通过筛查发现的早期癌症患者比例很大，所以治愈率也高，而我国多数癌症患者发现时已经是晚期或出现转移。吕有勇指出，这表明早期发现的肿瘤比较容易治疗，提高早诊率是提高肿瘤患者生存率和生活质量的重要环节。

　　过度治疗存在，但整体死亡率确实降低

　　手术和化疗一向是治疗癌症的主要手段，而民间流传的手术和化疗会加速癌细胞扩散转移，是真的吗?目前，中国对于癌症的治疗过度了吗?

　　“由于癌症并没有特别好的办法治疗，所以一般评价标准就是5年生存率。根据《新英格兰医学杂志》2012年的数据，美国在上世纪50年代，癌症5年生存率是35%;到70年代，达到50%;现在大概是68%。从这个角度看，癌症的筛查和治疗，是有意义的。”吕有勇告诉科技日报记者，“但实际上，这里面与医疗技术手段和经济水平有关，筛查和早诊多了，治愈的患者就多了，总体治愈率数据就会上升了。”

　　美国密歇根大学医学博士、约翰·霍普金斯医院内科刘医生认为：“国内外都存在过度癌症治疗。但是，至少在美国，这么多年的治疗，癌症总体的死亡率有很大的降低。这个结果，当然也有癌症早发现，早治疗的原因。是否手术和化疗，在西医临床有严格的规定。根据各个癌症分期和并发症，治疗方案完全不同。所有的治疗方案都有严格的临床试验数据支持。对于某个病人个体，这些方案可能不是佳的，但是对癌症病人群体，这个治疗手段是可以降低整体死亡率的。”

　　此外，吕有勇表示，癌症患者生存期的个人差异很大，不能因为某个人手术和化疗后效果不佳，就否定这种治疗手段。“有人质疑过度诊断和过度治疗，但这个需要用科学数据说话;实际上这是十分复杂的问题，人类现有的认识肿瘤的知识还非常有限，但手术、放疗和化疗这三种基本手段也是经过近200年的探索逐步发展成熟的，总体上是科学和合理的，不能从个体上理解或推测并加以否定。

　　“如果病人的病情不适合手术或者化疗，强行治疗则可能会加速病人的死亡，但是这个加速死亡和所谓的癌症加速没有关系。”刘医生补充说，“有些保守治疗获得成功的案例，只是口耳相传的个例，根本没有办法用于大范围的临床实践。”

　　个体化治疗渐成趋势

　　我国临床肿瘤学的主要奠基人吴桓兴教授生前说：“肿瘤病人首次治疗的错误常常导致严重的后果，补救的机会不多，因此更需要我们谨慎对待。”由此可以看出，医生为患者提供针对性的治疗，使患者受益大化何等重要。

　　近年来，除手术、化疗外，放射治疗、癌症热疗、肿瘤生物疗法等，都对癌症治疗起到了一定的作用。但为什么仍有相当多的癌症患者没有获得理想的疗效?为什么同一种治疗方案对同样的癌症患者效果却明显不一样?为什么同一种癌细胞具有不同的侵袭和转移能力?这些问题迫切需要解决。目前认为其主要原因是肿瘤的异质性，即癌症的个体化特性。

　　癌症个体化疗法是一种根据癌症患者的独特遗传学，采用特异和佳治疗方案对患者进行治疗的方法。

　　吕有勇说：“现在肿瘤治疗上还没有理想的办法，存在着千人一方、万人一药的现状，实际上没有两个癌症患者是一样的，所以要个体化综合治疗，避免治疗不当或过度治疗，使患者受益大化。”

　　只有从每个癌症患者的个体入手，有针对性的“量体裁衣”，才是癌症治疗的有效途径。