日间手术中心管理的华西经验：保证质量与安全！

       日间手术作为一种新型的诊疗模式，在国外备受推崇。由于日间手术模式住院时间短和住院费用较少等优势，已经在我国部分大型医院逐渐得到推广和应用。日间手术管理要求患者从人院、手术至出院全过程在24h以内完成，因此保证日间手术的医疗质量及患者安全成为影响日间手术可持续发展的首要因素。
 
       华西医院从2009年10月正式成立日间手术中心，经过几年的发展，手术范围已经从简单的几个病种扩展到目前的两百多种术式，参与科室由当初的四五个发展到现在的十多个，并且由单一的模式发展成多种模式经营。
 
日间手术：管理模式和组织架构体系
 
       日间手术在华西医院有3种管理模式：①集中收治，集中管理(集中式）；②分散收治，分散管理（分散式）；③分散收治，集中管理（综合式）。
 
       集中式管理模式是设立独立的日间手术中心，中心拥有自己的床位、手术室，有独立的中心主任、医生团队、护士长、护士，主要收治外科手术患者。
 
       分散式管理模式是指医院部分专科（如眼科、小儿 外科、泌尿外科等）病房也会单独留出固定的日间手术病床用于收治专科的日间手术患者，日间手术患者由各科室统一管理。
 
       综合式管理模式是由日间手术中心为各个临床科室集中预约和随访日间手术患者，患者在住院部住院，手术在日间手术室 或住院手术室完成。
 
       根据不同的管理模式，医疗机构应成立专门的管理机构（如日间手术管理专业委员会或工作组）， 建立包括医务、日间手术中心或病房日间小组、药学、医院感染控制、护理、门诊、检验、病理、外科、医疗保险、信息等专业在内的专业化工作团队，明确各自职责，做好日间手术管理工作。医疗机构可以根据科室设置及职能划分，确定日间手术管理的主要负责部门和负责人。
 
医疗质量安全管理有保障
 
       1.严格手术病种和术式准入制度，实行临床路径管理
 
       实行日间手术，应选择技术成熟、风险较小的病种和术式进行开展，门诊手术/操作不能纳入日间手术管理。在患者选择的指征上应该严格把握，并充分评估病情，遵循诊疗规范制定诊疗计划。日间手术均须实行临床路径管理，开展的日间手术应有详细的临床路径内容；未开展临床路径的病种和术式，不准开展日间手术。
 
       2.手术资格准入、分级管理制度
 
       医疗机构制定相应的日间手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，严格落实日间手术医师资质准入制度，按手术权限实施手术。按规定实行审批制度，审批内容有：开展手术级别，手术医师级别，有无成熟的临床路径方案，医务、麻醉、日间服务中心的意见等，有原始资料记录。职能部门应定期检查手术资质准入和分级管理制 度落实情况。
 
       3.围手术期管理
 
       加强围手术期质量控制，重点是术前评估、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度、在院期间应急预案的落实。
 
       术前：查看患者及术前检查资料，行手术前再评估；由医疗组长/主刀医师/第一助手向患者及家属沟通，签署手术知情同意书、拒收“红包”协议、特殊耗材使用同意书、组织标本留取同意书、患者委托书，医疗组长/主刀医师/第一助手完成手术风险评估表、术前核查表、病理检查申请单及标本条码等，日间手术中心医生完成入院病历书写工作。医疗组长/主刀医师/第一助手术前核对手术部位，并完成手术切口标识。
 
       术中：手术室（或病房）建立静脉通道，必要时备皮。根据术中风险选择不同策略，外周一般为 16 G及以上，可酌情建立1～2个外周静脉通道或者同时建立1个外周和中心静脉通道。麻醉后一 般不留置导尿。手术操作规范，术式改变等及时告 知家属或委托人。
 
       术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医生向患者家属说明术中情况、术后可能出现的治疗不良反应及注意事项。手术医生组立即完成手术记录并打印、签字存入病历。注意：手术记录需如实记录重要操作步骤。
 
       术后24h：手术医生或日间手术中心医生查房，了解病情变化，并作出院评估，决定可否出 院；检查切口，必要时更换切口敷料；办理出院手续时，需要注意伤口检查、换药，根据手术及患者情况告知出院后注意事项，出院文书书写及上级医师审阅；在患者出院后24h内手术医生组完成病历签字、归档。
 
       若患者住院期间出现手术相关并发症或其他合并症急性发作，经评估不能出院，随即启动在院期间应急预案，联系主刀医生及相关科室会诊转入住院部病房或下级医院住院治疗。
 
       医疗机构应建立日间手术围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，保证医疗质量与安全。
 
       4.麻醉管理
 
       规范麻醉工作流程，术前麻醉准备充分，实施规范的麻醉复苏全程观察。制定并完善麻醉安全 管理制度及工作规范，严格落实患者的术前检查与术后访视，根据手术类型和患者具体情况进行分类管理，有麻醉意外处理应急预案，规范术后患者复苏及出手术室标准，提高麻醉安全性。
 
       5.病历管理
 
       加强病历的监控与管理，提高医疗质量，保障治疗安全。明确各级医师病历书写的要求，严格遵守病历书写相关规定，病历应体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。日间手术中心负责人组织相关人员，及时检查、评价、监督、保障 病历质量及医疗质量，发现问题及时整改。
 
       6.抗菌药物合理使用管理
 
       严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南，规范治疗，合理用药，保障患者安全。
 
       7.患者抢救和不良事件管理
 
       有危重患者抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；建立并严格落实手术术后并发症等不良事件报告制度，不瞒报和漏报。
 
       开展日间手术的科室应制定本专业的危重患者抢救流程，通过不断培训，加强医务人员急危重患者抢救的能力。发生不良事件，有主动报告医疗不良事件的登记、整改记录；对有差错的不良事件进行根因分析、记录、改进。
 
       8.加强出院标准和术后随访及术后应急预案管理
 
       医疗机构应加强日间手术患者的出院标准管理，目前出院标准应该包括以下项目：患者生命体征平稳不少于2h;认知力、定向力好，有自主的语言和行动能力；无恶心、呕吐、难以控制的疼痛或术后出血等手术并发症；患者须由麻醉和手术医生共同查看、评估后，在没有手术和麻醉相关风险的情况下，才能出院；通过宣教，患者家属须有对患者进行相关护理的能力。

       建立完善的术后随访制度，专人专档管理。可以通过包括短信、电话、微信在内的多种手段，积极、主动对术后出院患者进行随访。若患者出院后出现紧急情况，随即启动出院后应急预案，积极联系主刀医师，指导患者急诊科就诊，畅通再入院绿色通道，提高医疗质量与安全及患者满意度。
 
       9.管理效果评估
 
       医疗机构应当每季度或每半年开展1次日间手术管理效果评估，可利用表单进行回顾性调查。评估主要围绕：
 
       ①管理措施、诊疗规范的依从性；
 
       ②重点管理指标；
 
       ③日间手术中心针对问题的整改情况等。
 
       目前，国家卫生健康委员会数据表明全国有近400家医疗机构设置了日间手术中心，其中华西医院的日间手术量（2015年）已占择期手术的22%左右，包括普外科、小儿外科、胸外科、泌尿外科、甲状腺外科、乳腺外科、眼科、耳鼻喉科等10余个科室。