英国公立医院频频配错药 每年有超两万名的患者死于
据英国媒体报道,英国公立医院系统给病人发放药品出错的频率惊人,没奶奶大约有2亿7千万次错发药品的事故,平均每年致死的病人达22000多人。研究发现,来年患者还有身患好几种疾病的患者特别容易受到错配药的困扰.......
这对于世界来说都是值得警觉和关注的,早在我国年卫生部颁布实施的《医疗机构药事管理规定》将用药错误定义为:药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。临床用药的过程一般是指开写处方、转抄医嘱、药师调剂发药、护士或患者给药以及监测用药结果等。
配错药对于医院和医疗机构的信用h名誉是受损的,对于患者是一种不负责任的伤害。
什么情况用错药?
(一)用药错误的原因
1.管理缺失
(1)工作流程和环境的缺陷
(2)培训缺失
(3)患者教育欠缺
2.认知缺失或障碍
(1)医生非主观意愿的诊断错误,造成误诊误治。
(2)患者记忆力缺失或有精神障碍
3.操作失误(行为因素)
(1)沟通失误
(2)剂量计算错误
(3)给药时间、途径或剂型错误
4.其他因素
(1)产品缺陷
(2)患者自行中断用药,自行选购药品,误用假药、劣药。
(二)用药错误的分级
即根据用药错误发生程度和发生后可能造成危害的程度,将用药错误分为A至I九级。
定义如下
A级:客观环境或条件可能引发差错。即:差错隐患。
B级:发生差错但未发给患者,或已发给患者但未使用。
C级:患者已使用,但未造成伤害。
D级:患者已使用,需要监测差错对患者的后果,并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。
E级:差错造成患者暂时性伤害,需要采取预防措施。
F级:差错对患者的伤害可导致患者住院或延长住院时间。
G级:差错导致患者永久性伤害。
H级:差错导致患者生命垂危,需要应用维持生命的措施。
I级:差错导致患者死亡。
(三)用药错误的类型
1.处方错误
药物选择、剂量、剂型、数量、给药途径、浓度和给药速率等医嘱错误,或开具或授权开具的药物的临床指导不正确;处方或医嘱潦草导致患者用药差错。
2.转抄差错
常见于转科、口头医嘱等,护士或下级医生通过抄写把医嘱传递错误。
3.调剂错误
药品品种、规格、数量、用药剂量、剂型、用药时间错误;使用变质药品或不合格药品;药物制备错误等。
4.给药错误
药品品种、数量、用药剂量、用药途径、用药时间、用药间隔、疗程错误以及给药遗漏。
5.患者依从性错误:患者未按照医嘱用药。
6.监测错误
未检查处方的给药方案是否适宜、是否存在问题,或未使用合适的临床或实验室数据来评估患者对药物的反应,未及时调整患者用药方案等。
7.其他用药错误
在用药过程诸多环节中,医师、药师、护士、患者,甚至收费处、药品信息维护人员都有可能是用药错误的责任人。
如何防范用错药?
即自愿报告系统;此法数据充分,可识别用药错误和ADE趋势;事件描述可帮助工作人员找到错误原因。对于识别错误来源,如特定药品、剂量、剂型和用药途径有重要价值。可以发现可能已经发生的用药错误,如精神状态的改变、新的过敏或腹泻、解救药医嘱等。
医疗机构的临床软件涵盖ADEs的电子监测项目,早期发现患者伤害,尽快地采取干预措施治疗患者。研究结果能监测用药过程错误的真实发生率;需要训练有素的护士等医务工作者,记录配药和给药过程,并与医嘱信息比对。
预防用药错误的策略
1.倡导和建立正确的用药安全文化
个人观认为错误的原因:是个人原因,比如心理失常、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等。
差错防范对策:就是处罚犯错误的人
系统观认为发生错误的原因:是系统的问题而非人的行为失常。
差错防范对策:是从组织机构的角度系统设计防御错误的机制,减少犯错误的环境和机会。
2.环境与流程的优化与持续改进
对于已经发生的用药错误,通过根本原因分析,发现属于工作流程和环境缺陷的,应及时作出切实的改进。
开发药品计算机管理系统,自动检测药品剂量、过敏证、禁忌证和药物相互作用等方面信息,避免和大限度地减少用药错误。
使用条形码技术将有助于鉴别患者身份,防止身份核对环节失误引发的用药错误。
3.管理规范到位
(1)规范处方行为,预防沟通失误:
①取消手写处方,避免处方或医嘱书写字迹潦草而导致辨认错误;
②禁止处方使用缩写。
(2)规范药品购入管理,预防产品缺陷引发用药错误:
淘汰和不购入药名读音相似、包装相似的药品,使用替代品,避免处方和调剂差错。
(3)规范操作流程,定期检查落实。
(4)使用药物评估系统
对收集数据的可靠性和用药错误报告进行评估,制定药品质量改进和安全使用的计划。
把重心集中在监控高频发生错误的药物使用上,包括抗生素、抗肿瘤药、麻醉药和心血管用药及注射剂(例如氯化钾、镇静剂、肝素钠、利多卡因、普鲁卡因、硫酸镁和胰岛素)。
4.人员培训
制定新药新知识培训制度,预防因医务人员知识缺失造成的用药错误。
①及时了解和掌握专业领域的知识,査阅文献,参与患者治疗计划的制定;②参与到药物治疗监控,包括治疗的正确性评价和药物使用的正确性评价;③重复检査可能的相互作用和评价相关临床与实验数据;④给医师与护士提供有关药物治疗状况和正确使用药物的信息及建议;⑤开展药物使用评价工作,确保药物使用的安全、有效、经济。
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