英国公立医院频频配错药 每年有超两万名的患者死于

据英国媒体报道，英国公立医院系统给病人发放药品出错的频率惊人，没奶奶大约有2亿7千万次错发药品的事故，平均每年致死的病人达22000多人。研究发现，来年患者还有身患好几种疾病的患者特别容易受到错配药的困扰.......

这对于世界来说都是值得警觉和关注的，早在我国年卫生部颁布实施的《医疗机构药事管理规定》将用药错误定义为：药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。临床用药的过程一般是指开写处方、转抄医嘱、药师调剂发药、护士或患者给药以及监测用药结果等。

配错药对于医院和医疗机构的信用h名誉是受损的，对于患者是一种不负责任的伤害。

什么情况用错药？

（一）用药错误的原因

1.管理缺失

（1）工作流程和环境的缺陷

（2）培训缺失

（3）患者教育欠缺

2.认知缺失或障碍

（1）医生非主观意愿的诊断错误，造成误诊误治。

（2）患者记忆力缺失或有精神障碍

3.操作失误（行为因素）

（1）沟通失误

（2）剂量计算错误

（3）给药时间、途径或剂型错误

4.其他因素

（1）产品缺陷

（2）患者自行中断用药，自行选购药品，误用假药、劣药。

（二）用药错误的分级

即根据用药错误发生程度和发生后可能造成危害的程度，将用药错误分为A至I九级。

定义如下

A级：客观环境或条件可能引发差错。即：差错隐患。

B级：发生差错但未发给患者，或已发给患者但未使用。

C级：患者已使用，但未造成伤害。

D级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。

E级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施。

F级：差错对患者的伤害可导致患者住院或延长住院时间。

G级：差错导致患者永久性伤害。

H级：差错导致患者生命垂危，需要应用维持生命的措施。

I级：差错导致患者死亡。

（三）用药错误的类型

1.处方错误

药物选择、剂量、剂型、数量、给药途径、浓度和给药速率等医嘱错误，或开具或授权开具的药物的临床指导不正确;处方或医嘱潦草导致患者用药差错。

2.转抄差错

常见于转科、口头医嘱等，护士或下级医生通过抄写把医嘱传递错误。

3.调剂错误

药品品种、规格、数量、用药剂量、剂型、用药时间错误;使用变质药品或不合格药品;药物制备错误等。

4.给药错误

药品品种、数量、用药剂量、用药途径、用药时间、用药间隔、疗程错误以及给药遗漏。

5.患者依从性错误：患者未按照医嘱用药。

6.监测错误

未检查处方的给药方案是否适宜、是否存在问题，或未使用合适的临床或实验室数据来评估患者对药物的反应，未及时调整患者用药方案等。

7.其他用药错误

在用药过程诸多环节中，医师、药师、护士、患者，甚至收费处、药品信息维护人员都有可能是用药错误的责任人。

如何防范用错药？

即自愿报告系统;此法数据充分，可识别用药错误和ADE趋势;事件描述可帮助工作人员找到错误原因。对于识别错误来源，如特定药品、剂量、剂型和用药途径有重要价值。可以发现可能已经发生的用药错误，如精神状态的改变、新的过敏或腹泻、解救药医嘱等。

医疗机构的临床软件涵盖ADEs的电子监测项目，早期发现患者伤害，尽快地采取干预措施治疗患者。研究结果能监测用药过程错误的真实发生率;需要训练有素的护士等医务工作者，记录配药和给药过程，并与医嘱信息比对。

预防用药错误的策略

1.倡导和建立正确的用药安全文化

个人观认为错误的原因：是个人原因，比如心理失常、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等。

差错防范对策：就是处罚犯错误的人

系统观认为发生错误的原因：是系统的问题而非人的行为失常。

差错防范对策：是从组织机构的角度系统设计防御错误的机制，减少犯错误的环境和机会。

2.环境与流程的优化与持续改进

对于已经发生的用药错误，通过根本原因分析，发现属于工作流程和环境缺陷的，应及时作出切实的改进。

开发药品计算机管理系统，自动检测药品剂量、过敏证、禁忌证和药物相互作用等方面信息，避免和大限度地减少用药错误。

使用条形码技术将有助于鉴别患者身份，防止身份核对环节失误引发的用药错误。

3.管理规范到位

（1）规范处方行为，预防沟通失误：

①取消手写处方，避免处方或医嘱书写字迹潦草而导致辨认错误；

②禁止处方使用缩写。

（2）规范药品购入管理，预防产品缺陷引发用药错误：

淘汰和不购入药名读音相似、包装相似的药品，使用替代品，避免处方和调剂差错。

（3）规范操作流程，定期检查落实。

（4）使用药物评估系统

对收集数据的可靠性和用药错误报告进行评估，制定药品质量改进和安全使用的计划。

把重心集中在监控高频发生错误的药物使用上，包括抗生素、抗肿瘤药、麻醉药和心血管用药及注射剂（例如氯化钾、镇静剂、肝素钠、利多卡因、普鲁卡因、硫酸镁和胰岛素）。

4.人员培训

制定新药新知识培训制度，预防因医务人员知识缺失造成的用药错误。

①及时了解和掌握专业领域的知识，査阅文献，参与患者治疗计划的制定；②参与到药物治疗监控，包括治疗的正确性评价和药物使用的正确性评价；③重复检査可能的相互作用和评价相关临床与实验数据；④给医师与护士提供有关药物治疗状况和正确使用药物的信息及建议；⑤开展药物使用评价工作，确保药物使用的安全、有效、经济。