浙江破除以药养医：何以为继

　　记者从浙江省卫生与计划生育委员会了解到，浙江自今年4月1日启动的在杭省市级公立医院综合改革已产生首个三月数据(2014年4月1日至6月30日)。在过去3个月中，这一以“药品零差率”为核心的综合改革一直吸引着社会各界的关注。如今，破除医院“以药养医”机制，便捷公众看病为目的的综合改革，步子是否迈得稳当?

　　循着这些数字，记者走访浙江大学医学院附属医院(以下简称“浙医一院”)、浙江大学医学院附属第二医院(以下简称“浙医二院”)、邵逸夫医院、浙江省中医院和浙江省肿瘤医院，一睹医改进行时。

　　药费降，劳务升：倒逼医院收入结构转型

　　长期以来，药品利润一直是医院生存和发展的重要组成部分，而由此产生的医务人员乱开药、多开药、开贵药的现象也是层出不穷。

　　浙江省在此次医改中推行的“药品零差率”销售政策，在一定程度上缓解了这一现状。据浙医二院数据显示：今年4月至6月，该院每门诊人次药品费下降了2.36%，每住院人次药品费则下降了13.85%。“我院的药品收入占医疗收入比重已经降至35.04%，实现了医改的目标。”浙医二院院长王建安介绍道。

　　药品(除中药饮片)原价进、原价出，给患者以极大实惠。“这符合医改精神，医改要求医院在零差价销售药品的同时提升医疗服务的价格，我院在过去3个月中的手术例数同比增长14.13%，住院手术同比增长9.61%，这一部分的收入基本可以抵消药品原有的利润。”王建安说，尽管手术费用在提升，但当中很大一部分可由医保结算，“所以患者总体均次就诊费用并没有增加。”

　　药费降、劳务升，不仅是浙医二院，许多医院在一进一出之间悄然改变着自身收入结构，并为医院机制转型打好伏笔。

　　浙医一院为加快推进医改，完善了奖金分配制度，重点向一线医务人员倾斜，充分体现“多劳多得”、“优劳优得”和“优绩优酬”。

　　在病床难以增加的情况下，浙医一院切实提高工作效率，合理高效检查及缩短检查等待时间。病人入院前要完成术前检查，缩短入院后手术等待时间。B超检查后医生可马上在电脑上查到检查结果，拍摄X光片、CT及核磁共振后，医生也可以迅速在电脑上看到图像。

　　“一系列举措，有效缩短了患者就医等候时间，加快了床位周转，满足了更多患者住院。”浙医一院院长郑树森说。

　　“我们已成立专家和预防组，每个月都会对所有医务人员开具的处方进行点评。”浙江省中医院院长吕斌说，医院在过去3个月内的药品收入占医疗收入比重已下降6%，达到40%，“这都归功于医院对西药使用的监控流程，如果某种药开具剂量突然增高，医院会立刻停药并约谈供药方，杜绝一切影响‘药品零差率’实施的因素。”

　　“和综合性省级公立医院相比，本院医改后的收入结构并没有出现大幅度的变化，但医疗服务收入上升和药品比率下降的趋势已经出现。”浙江省肿瘤医院院长毛伟敏分析说，一方面，手术、化疗、放疗仍是治疗肿瘤的主要方法，所以总体结构是稳定的，不会变化过于明显;但医改后，像肺癌根治术等高难度手术的费用有所提高，更能体现医务工作者做高难度手术的价值，也补偿了一部分因为药品零差率带来的缺口。

　　值得注意的是，本次医改中，各大在杭省级公立医院都迎来了就诊高潮。如邵逸夫医院在过去3个月中的门诊和住院诊查、治疗、手术、护理收入，均有不同程度上涨。省中医院的住院人次也比去年同期增加17%。“之所以医院还能以手术收入大致抵消药品原有利润，是因为医院工作量有大幅度的提升。”邵逸夫医院院长蔡秀军的话，代表了许多省级公立医院的普遍现象。

　　“如果工作量出现下降趋势，在杭省级公立医院就会出现亏空。”浙江省卫计委相关负责人表示，医保政策如何进一步完善?医院如何利用本次医改真正找到自身发展方向?政府相关部门又该如何补偿以维持医院的正常运行?这些问题，都亟待思考。

　　补短缺，设新岗：为患者提供更好服务

　　本次医改要求医院调整自身收入结构，目的是为了推进各大医院自身以及医院之间的资源科学配置，以达到优化自身管理系统和就诊流程，为患者提供更为便捷的就诊体验，从而缓解“看病难”问题。

　　在这方面，几家在杭省级公立医院都采用了不同的方式。

　　“本次医改，外科手术提升了费用，但内科医生和药剂师却没有通过医改体现他们应有的劳动价值，或者，他们的职业空间又在哪里?”为了解决这一问题，邵逸夫医院将临床药师的人数增加至9名。

　　浙江省中医院则在引进专家上做足功夫。该院引进胃肠外科专家程向东，使得医院胃肠外科手术量增长30%左右，同样引进人才的眼科，其手术量也增长40%左右。吕斌说：“这是一次医院间人才资源的重新配置，同时本院也在为患者提供更好的就诊流程，一是和省邮政管理局协商进行全省送药服务，二是对13个名中医工作室各自增设5位医务人员以提高就诊效率，三是开设西医门诊释放诊疗资源。”

　　床位一直紧张的浙江省肿瘤医院则为患者提供了更为人性化的服务。今年4月30日，该院开设门诊化疗以服务日渐增加的患者。

　　浙江省肿瘤医院肿瘤内科副主任医师朱利民介绍，医生诊断后，对那些病情相对较轻、并发症少，符合在门诊化疗指征的患者，都会建议在门诊进行化疗。“患者不用拎着大包小包排队住院，就可以通过医生给出的指定时间段和化疗方案来门诊进行化疗。”朱利民说，这一方法不但缩短了患者等待就医的时间，也减少了患者住院时的床位费、级别护理费和诊疗费。

　　浙医一院推动医改的同时，也加大了医院的协作，将优质医疗资源下沉。目前，景宁县人民医院、三门县人民医院已经成为浙医一院的托管医院。“医院在医疗资源下沉中一直坚持人员到位、待遇到位和学科建设到位。”浙医一院院长郑树森说，医院已经下派11位专家常驻景宁县人民医院，医疗技术服务辐射到了周边的云和、庆元、青田、遂昌等地，吸引了一批周边地区病人前来就诊。

　　而日渐成熟的信息化平台也受到更多公众的青睐。据浙江省卫计委数据统计，今年4月至6月，注册浙江省医院预约诊疗服务平台进行就诊的用户累计达到30余万人次，预约总量为近150万人次，预约成功率为75%左右。平台总注册用户近300万人次。

　　强培训，重制度：逐步建立基层首诊制度

　　在本次医改中，每一家在杭省级公立医院都根据自身特色进行了大刀阔斧式的改革。而对于医改下一阶段即将推出的基层首诊，各位院长也谈了自身的看法以及医院将要履行的职责。

　　“国内并不缺医生，主要是高水平的医生不多，这种现象在基层更为普遍，会直接影响到患者对基层医院以及社区卫生服务中心的信心。”王建安认为，只有将患者的初诊权交给合格放心的医生，基层首诊才能真正走入百姓的日常生活中。基层医生多为全科医生，“如果对全科医生培养得当，他们可以以一当十。”

　　和他抱有相同观点的还有蔡秀军。“对基层全科医生进行培训，一直是邵逸夫医院在做的事情。”他说，医院目前和江干区的10个社区卫生服务中心达成合作，正在分批对其培训。

　　“目前，基层全科医生的能力有限，尤其是在看片能力上有所欠缺，如果对某些患者的病症无从判断，可以将片子交给我们进行诊断从而减少疏漏。”蔡秀军认为，只有省级公立医院和社区卫生服务中心达成紧密合作，患者才能更信任即将推出的基层首诊制度。

　　日前，浙江省卫计委已就即将推出的《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》向全社会征求公开意见。毛伟敏在谈到这一方案时建议说，希望肿瘤患者不要纳入基层首诊和双向转诊中。

　　“肿瘤患者的首次治疗很重要，而很多基层医疗机构并没有肿瘤专科，对肿瘤的判断能力不强，患者容易被误诊而影响救治。”毛伟敏说，浙江省肿瘤医院目前正在对各个对口基层医疗机构的医务人员进行培训，“但这需要时间，也需要临床诊断和手术的经验，希望能在基层首诊中将肿瘤区别对待。”