医改难 难在改什么

　　医改一直是全民热议的话题。其实，医改问题是一个世界性的难题，不仅仅是在中国，其他国家也是一样的。我们的问题，是发展中国家的问题，要比发达国家更为复杂，因此更要深入研究、正确认识。

　　医改关键是改变以药补医

　　有调查表明，目前居民对就医的体验基本是满意的，但对就医总费用、药品费用和检查费用不太满意。因此，有人认为医改的关键，是“医”“药”分家。

　　我觉得对这个话要分析。很多物价都在涨，人工费用也在涨，传导到药品生产的时候，药品出厂价格是否也要涨呢?事实上，包括医疗仪器设备、试剂都要涨。再比如说，我们应用新技术、新药品、新设备以后，诊疗手段明显改善了，费用也肯定要上涨。再比如，老年人口在增加，高血压、糖尿病等慢性病的患者也明显增多，这些病要长期吃药，费用很高。因此，对这些因素要有一个客观评价。

　　有一些因素是需要改善的，比如说，现在医疗机构的费用相当一部分是靠卖药来补偿，靠检查来补偿，这里就有一个合理用药和合理检查的问题。不合理的因素要尽快调整，这是一个很现实的问题。

　　“医”“药”分家的提法，我个人觉得并不很确切。药是医生手里的一个武器。病人看了半天病，医生要开处方用药，双方都希望把病治好。“医”和“药”是不可能完全分家的。问题是，由于患者和医生之间在医疗服务技术领域里面，他们的信息是完全不对称的，医生这张处方用什么药，开大处方你也要药，开合理的处方你也是要药。这支笔，体现的就是医疗消费的状态。而目前的情况是，药品的收入可以作为医院补偿的很重要的一部分，这是一项经济政策。

　　以药补医，我们从60多年前就开始实施了。它在计划经济体制下没有多少麻烦，在市场经济体制下，这个政策产生了不好的利益诱导，必须改变。所以，解决看病贵的问题不是“医”“药”分家的问题，而是经济政策的调整问题。医改，很重要的，就是要改变目前以药补医的政策。

　　将来调整以药补医的政策后，药品用得多和少、贵和贱，医院的收入和医生的收入没有任何挂钩，医生就没有其他的想法去开贵药了。也可以更好地激励他们提高医疗水平、医疗质量。

　　医院的钱从哪里来

　　为什么要实行以药补医的政策?说白了，就是医院有苦衷，没有足够的资金。现在要进一步研究的是，医院的经费怎样解决为好。

　　公立医院，尤其是政府举办的公立医院，应该有它的筹资政策和明确的渠道，来改变当前的以药补医问题。随着经济和社会的发展，老百姓生活水平提升以后，对健康服务的概念非常强烈，有点不舒服，就希望得到很好的照顾。这种需求和我们现在能够提供的供给之间，是一个非常尖锐的矛盾。就是我们的供给不能满足广大人民群众的需求。这里面核心的问题就是在经济发展的同时，政府要加强社会事业的建设，发展医药卫生事业。发展才是硬道理，才能满足人民群众的需求。同时，在发展中还需要进行改革，来适应社会主义市场经济体制下的规则。发展和改革，两者要兼顾。

　　公立医院要体现它的公益性，政府办的医院更要体现公益性，就要增加政府的投入;与此同时，要发展医疗保险，保险要给予支撑。保险业可以在医疗机构的正常服务过程当中进行严格审核，支付保险金来减轻患者的负担。实际上，这也是医院收入的很大一部分。

　　利用社会资本办医院，也可以解决一部分医院的钱从哪里来的问题。这几年，我们注意到很多民营医院在发展起来，是好事。我觉得民营医院的发展，可以更多地来适应群众医疗服务多样化的需求。现在有相当多的体检机构都是民营的，可以给老百姓更多的选择空间，满足多元化的服务需求，这是个积极的因素。与此同时，社会资本办的民营医院，它的管理和服务理念，都对公立医院提供了很多值得借鉴的，或者提供了很多需要我们在公立医疗机构管理当中改进的方面。当然，民营医疗也有它自己的困难，比如人才缺乏等问题也要在深化改革中解决。

　　社区医院怎么发挥作用

　　医改问题，还可以通过调整医疗资源结构来解决。看病贵，大家反映很多，实际上现在看病难，并不难在一般的社区服务当中、乡卫生院当中，难就难在大医院。也就是说，大医院看病难，基层医疗机构服务量还有相当的发展空间。本来有很多小毛病可以在社区卫生机构解决，为什么大家都跑到大医院去呢?说明我们在医疗服务体系的结构上可以进一步完善。

　　北京、上海很多电视台也在说，社区卫生服务方便了很多群众的常见病、多发病的诊断治疗，尤其是一些慢性病的系统管理，都有很好的效果。重要的是什么呢?把社区卫生服务和我们的二级医院、三级医院形成一个很有系统的功能定位和整个医疗服务当中的协同配合。也就是我们常说的，大病上医院，小病在社区，双向转诊，合理分流。

　　现在的问题是，医疗机构和医疗机构之间，各自做各自的。其结果，这些小的社区卫生服务机构和二级医院，哪能打得过你、比得过你三级医院呢。也就是说，现在医疗卫生服务体系的功能明确，实际上布局已经很清楚了，关键是如何形成有机的协同工作体系，这就是我们现在在改革当中需要解决的问题。

　　已经做了很多尝试，包括大医院去协同工作的，给技术支撑的，也有把社区划给大医院，这些都有，各种探索的形态都有，实际上目标就一个，就是能形成一个有效的工作体系，来缓解目前就诊当中这些抱怨。我觉得有很多地方已经创造了很多很好的经验。我们在政协组织的调研当中也看到了，像武汉有些地方在这方面，大家都很满意，大医院也满意，社区医疗也很满意，当地老百姓也很满意，实际上有一些成功的经验，问题是如何形成稳定的利润和共同相关的机制。

　　领导同志反复在讲，推进改革要有壮士断腕的决心，我认为它确实面临很多，既有传统观念的障碍，也有利益格局的障碍，建立一个新的东西是很不容易的。

　　现在，社区医院是社区的，是街道在管;一般医院是医院的，卫生局在管，大的医院可能连区卫生局都管不了，是市里的或者其他单位在管。由于行政隶属关系不一样，经济的投入渠道也不一样，各自都是一个独立的经济实体。如果不建立有效的协作机制，社区医院就很难发挥作用。如果形成了一个有效率的协作体系，发挥好社区医院的作用，就能缓解目前看病难的问题。

　　与此同时，还有一个实际问题，就是要加强全科医生的培养，加强住院医师的规范化培训，使我们从业的这些医生，能够使他们的总体服务能力和水平都提上一个台阶。

　　“红包”问题怎么解决

　　社会上热议的红包问题，也要分析。有一些因素造成红包现象长期存在，比如说优质资源短缺，我就要想办法托人走门子，找到一个好医生。从患者来讲，总是希望这样。给一点红包干吗呢?买一个踏实，买一个放心。有些人并不想给，但是你给，他也给，别人也给，我不给，总不大放心吧，那我也给吧，买一个踏实。所以，情况并不完全一样。这里，反映出一个什么问题呢?反映出来老百姓对医疗卫生服务有刚性需求，同时信息又不对称，心里不那么特别踏实。

　　我觉得，要解决这个问题，有几方面的事情是要做的。很重要的就是要下决心调整医疗服务价格，改变以药补医，提升医疗服务价格，提升医疗服务价格实际上是体现医生的劳务价值。反过来讲，你做了这个有水平的事情，你也得到相应的收益。

　　这里，有一个医疗界很关心的问题：怎么关心我们的医生、护士?医务人员的服务和得到的是不是成正比的?你想，我理一个发是多少钱，我挂一个门诊是多少钱。护理人员为什么队伍短缺，就是护理费太低。你现在请个阿姨、保姆、家政，多少钱?长期以来，我们对物化的价格算得很清楚，而技术劳务、人力资源成本这方面的价值考虑得太少。

　　怎么能够让医务人员真正按本事吃饭，体现他的劳务价值，我觉得这个很重要，应该提上日程了。如果这个问题解决了，医生还会收红包吗?他会考虑性价比，医生会考虑我不能收了这点小钱来断送我的职业生涯吧。

　　我在医院工作过，也在行政部门工作过，现在医学会做副会长的工作，我很深刻地感觉到，我们绝大多数的医务人员是非常优秀的。说得直白一点，他们良心是真的很纯的。对这样一些问题，对红包的问题，实际上医务人员也不是说心安理得都在拿。

　　在提升技术劳务价格，体现知识劳务价值，给医务人员合理的社会地位和经济收益的同时，要加强医疗服务行业的自律和惩戒。为什么呢?命值多少钱、健康值多少钱，它不是完全能够估量的。医疗服务行业要尽可能地优化自己的队伍，减少金钱的诱惑。

　　还要尽快建立医疗的责任风险保险制度。既然医疗服务有它的局限性，有它的风险性，是不是也应该建立医疗机构医疗责任保险呢?一旦发生意外的情况，发生麻烦的时候，患者能够得到相应的补偿。

　　前面我们谈了这么多的现象，实际上都是我们目前面临的困难。有许多是历史遗留下来的问题，有许多是改革当中发生的问题，有些是发展当中提出的新问题，而且许多问题是交织在一起的。没有别的路可走，只有改革，只有发展。十八届三中全会指出，推进改革需要系统性、整体性和协同性。实事求是地把握这些问题，一步一个脚印，扎扎实实往前走，问题一定能够解决。

　　全国政协委员李立明、刘玉村谈

　　人才在医改中的特殊分量

　　这些年，在我们国家医改的进程中，硬件建设取得了举世瞩目的成就，但是我们更要关注的是人才队伍软件的建设。因为，医生这个职业是特殊的职业，服务对象是人，是生命，而人的生命一生只有一次，其他的科学实验可以犯错误，看病是不允许犯错误的。但是，人又不可能不犯错误，我们只能加强教育培养。

　　医疗人才这支队伍的稳定问题要重视。现在医患关系很紧张，很多人在转岗。国家培养一个大夫是非常不容易的，所以我们希望能够有好的政策引导我们优秀的年轻学子去学医，成为好医生，为老百姓服务。

　　北京大学医院院长刘玉村：我现在很担心，一流的高中毕业生，他们更愿意到著名大学的经济学、法律学、商学甚至数学等等其他的专业去。甚至很多医生家庭的子女不再学医，这个现象很可怕。

　　中国医学科学院、北京协和医学院党委书记李立明：我们协和医学院过去招生的分数是高的。记得2003年开始，我们由清华大学统一招生，协和的学生比清华的平均分高30分，这几年这个分数在逐渐下降，到去年我们只比清华的平均分高出7分。这说明优秀的学生选择医学专业的人数、趋势在往下走，这是一个很可怕的现象。因为大家知道，医学对学生的素质要求是很高的，如果没有一个好的学生背景，将来很难成为一个优秀的医生。在今天医患关系那么紧张的环境下，会影响我们学生对专业的选择，这是我们非常担心的，我们希望优秀的学生能够报考医学院，这样我们才能为培养合格的好的医生打下一个坚实的基础。

　　刘玉村：我认为这种现象带来的危害十分严重，一方面，涉及我们未来要把健康和生命交给什么样的群体，如果不是一流的群体，咱们可以试想，你放心吗?另外一方面，如果中国社会不是一流的人才在生命科学这个领域去参与国际竞争的话，我们的国际竞争力就在下降。这不是危言耸听，我们做医学教育的人已经认识到这个问题的严重性。

　　李立明：在我们医改里头有两件事要加强。一是在医学院校的教育中，不仅仅要对医学生加强临床医学的教育，更重要的是要加强临床实践经验的积累。不能把我们的医生当成是工具，天天在那看病，他们也需要提高，也需要不断地充实，不断地充电。医学人才教育不仅仅是精英教育，而且是终身教育，要让我们的医生能够不断地更新知识，去面对未来新的卫生问题。二是加强基层医疗服务体系建设。现在全国农村有102万乡村医生，还有一批社区医生，这样的群体都是直接为老百姓提供健康服务的，我们通常把他们叫作“健康的守门人”。这些医生的水平能力，还直接关系到老百姓愿不愿意在基层医疗服务体系就医，缓解现在的看病贵、看病难的问题。

　　现在，医学院招生数量是不少的，但大部分都留在了大城市、大中医院，往基层去的很少，原因主要还是政策导向问题。如果有一个好的政策，能够吸引优秀的医学毕业生到基层去工作，我想这对我们改善现在的医疗服务，加强基层医疗服务的建设，让老百姓的常见病、多发病在基层得到解决，是一个非常好的途径，这就是为什么我们在医改里提出，要加强基层医疗卫生服务体系建设。