社会资本参与医院PPP项目的进一步思考！

     从目前政策来说，国家一方面密集发布公立医院改革规定，破除公立医院逐利性倾向，保障公立医院的公益性;另一方面，积极支持非公立医院的设立。具体体现在：

 

     推动各地在区域卫生规划和医疗机构设置规划中为非公立医疗机构留出空间，2015年非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右。

     引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的公立医院改制，积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医疗机构，适度降低公立医院的比重。公立医院改制可在公立医院改革试点地区以及部分国有企业所办医院先行试点。

 

     对于非公立医院来说，又分为营利性和非营利性两种。社会资本可以按照经营目的，自主申办营利性或非营利性医疗机构。

 

     非营利性医疗机构所得收入除规定的合理支出外，只能用于医疗机构的继续发展。营利性医疗机构所得收益可用于投资者经济回报。鼓励社会资本举办非营利性医疗机构，支持举办营利性医疗机构。

 

     从以上政策规定可以看出，非公立医院还有很大的发展机会。改革的目标是形成多元化办医格局，满足人民群众多层次的医疗卫生需求。

 

     公立医院承担的职能是提供基本医疗服务，高端的医疗服务应由非公立医院提供。但目前高端的医疗服务主要体现在公立医院的特需服务上，对有些公立医院来说，特需服务的比例实际上远超过医疗服务资源的10%。

 

     随着改革深入，公立医院严格执行10%特需服务的要求，必然需要将部分高端医疗服务转移至非公立医院。

 

一、公立医院和非公立医院的运行模式

 

1、公立医院

 

     公立医院运行的新机制是由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，取消药品加成收入，通过合理调整医疗服务价格、加大政府投入、改革医保支付方式、降低医院运行成本等建立科学合理的补偿机制。

 

     对于公立医院服务收费来说，改革的目标是在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。

 

     政府补助主要包括基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴，以及公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助。改革财政补助方式，强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系。

     对于公立医院建设来说，从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备。公立医院优先配置使用国产医用设备和器械。严禁公立医院 举债建设、超标准装修和超规划配置大型医用设备。

 

     中央财政对县(市)和新增试点城市给予补助，地方财政要调整支出结构，切实加大投入，增加的政府投入纳入财政预算。

 

     总的来说，为保障公立医院的公益性性质，破除其逐利性，公立医院的运行将更加依赖政府财政的补贴。财政补贴的提供将依据公立医院的绩效考评情况进行。下一步国家有关部门将制订关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见，各地方结合实际制订具体实施办法。

 

2、非公立医院

 

     非公立医院属于社会办医，政府不承担非公立医院的办医责任，因此，非公立医院的投资运营将主要依靠社会资本、医院本身收入和社会捐助。对于承担公共卫生服务或遇有突发公共卫生事件而执行政府下达的指令性任务时，可获得政府付费补偿。

 

     由于非公立医院需依靠社会资本投入或自身收入经营，为鼓励社会资本举办医院，相关政策明确非公立医院在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评 定、学术地位、医院评审、技术准入、土地使用规划、大型设备购置、科研立项等方面与公立医院同等对待。

 

     在税收和价格上给予非公立医院同样优惠：社会资本举办的非营利性医疗机构按国家规定享受税收优惠政策，用电、用水、用气、用热与公立医疗机构同价。

 

     营利性医疗机构按国家规定缴纳企业所得税，提供的医疗服务实行自主定价，免征营业税。对于土地使用，连续经营1年以上的非公立非营利性医院项目可按划拨土地办理用地手续。

 

     为进一步鼓励非公立医院的发展，国家发改委在2014年发布了《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》，明确非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节。

 

     属于营利性质的非公立医疗机构，可自行设立医疗服务价格项目;属于非营利性质的非公立医疗机构，应按照《全国医疗服务价格项目规范》设立服务项目。医疗保险经办机构应按照医保付费方式改革的要求，与定点非公立医疗机构通过谈判确定具体付费方式和标准。

 

     综上，非公立医院由于需要自负盈亏，在提供医疗服务和确定服务价格上具有较大的自由度，从而为社会资本获取回报提供了一定机会。相较于公立医院而言，非公立医院应该是社会资本进入医疗领域更好的市场。

 

二、社会资本参与医院PPP项目

 

     社会资本参与医院经营可以分为三种：

 

     1)社会资本参与公立医院经营;

 

     2)社会资本参与非营利性非公立医院经营;

 

     3)社会资本参与营利性非公立医院经营。

 

     从 PPP的性质来说，PPP强调的是政府的公益性事业和社会资本的经营性结合，通过社会资本参与获得融资、提高管理效率。

 

     因此，对于社会资本参与营利性非公立医院，因为医院属于营利性质，不再属于公益事业范畴，这种参与不应作为PPP对待。

 

     另外，对于非营利性非公立医院，由于社会资本参与该医院的动机不是为了获利，也不符合PPP模式下对社会资本的定性，这种社会资本实际上类似于捐资办医的概念，同样不应作为PPP对待。

 

     因此，在医院项目上能真正开展PPP模式的只有公立医院。此前霍尔斯已简单分析了公立医院PPP的典型方式，一是股权合作、二是托管。

 

     由于股权合作将转变公立医院的性质，因此，实际上，公立医院PPP的唯一形式是托管。

 

     公立医院属于典型的公益性事业，本来属于政府的运营职责，但通过托管的方式，交给社会资本经营，社会资本通过提高公立医院运营效率，从医疗服务费用或政府补贴中抽取一部分作为托管费，从而获取合理回报，符合PPP的基本原理。

 

     以上方式开展公立医院PPP的难点是如何界定公立医院的运营效率和绩效。如果无法量化社会资本托管医院后所真正带来的效率和绩效的提高，则无法确定政府是否应该给予社会资本适当补偿，除非社会资本可以从医院自身收入中提取一定比例作为回报。

 

     在公立医院的公益性要求越来越明确，整体医疗费用下降的大趋势下，社会资本要使医院自身创造足够收入支付托管费用将越来越难。

 

     尤其是如果社会资本还需要大量前期投入才能获得托管权的情况下，更加导致社会资本难以依靠未来公立医院本身的经营回收投资并取得适当回报。

 

     在此情形下，霍尔斯认为，在医院项目上开展PPP，最合理的模式是将公立医院的经营和非公立医院的经营结合起来，通过公立医院创品牌，通过非公立医院获回报。

 

     如果将公立医院和非公立医院同时纳入PPP项目的范围内，PPP的形式则可以更加灵活多样，可以在非公立医院上采取股权合作、同时在公立医院上采取托管。托管既可以整体托管，也可以局部托管或资产托管等。

 

     建立大型医疗服务集团是政府鼓励的方向。将公立医院和非公立医院纳入一个医疗服务集团内，由于公立医院在社会上获得更大的认可度，社会资本通过办好公立医院，可以利用公立医院的名声和资源，经营非公立医院。

 

     例如，非公立医院可以使用公立医院的名称，公立医院的医生可以同时在非公立医院出诊等等。

 

     非公立医院包括营利性和非营利性两种，即使项目需要设立非营利性的非公立医院，也不妨碍社会资本从非营利性的非公立医院获得比公立医院更大的回报。

 

     社会资本可以另外设立一家管理服务公司，通过向非营利性的非公立医院提供管理和其他服务，从而获得收入。

 

​     因非营利性的非公立医院比公立医院有更大的定价权，非营利性的非公立医院比公立医院更有能力创造更多的收入并支付管理服务费用。