精简书写病历救治更多排队病人

 有人戏言，中国医生的主要工作是写病历，而不是治疗疾病本身，因为占据中国医生多时间的是病历书写。那么，有必要精简病例吗？病历质量与医疗质量有关吗？

　　中国现行《病历书写规范》对病历书写进行了近乎苛刻的、极其细致的要求。比如现病史必须至少3行以上，病程记录不能少于3天1记，若危重病例病情变化则要随时记录，若病情无变化，则每天1记。而病程记录，还有严格细致的要求，如包括主诉症状，阴性症状，一般情况，体格检查，相关检查及检验结果、诊断与病情的分析，上级医生的意见，治疗措施等。

　　事实上，若病人的主诉比较少，病史简单，如何必须写上三行字？若病情不重，1个礼拜都无变化，或即使病情重，但稳定于某种状态，没有改善，也没有恶化，难道必须要用废话铺满吗？有患者投诉：医生，你是否先把我的病治好，然后再慢慢写（病历）呢？病没治好，只顾着写，有什么用！当然，患者不知道中国所有的医院都有监督医生病历书写的部门（通常是医教科、病案室），他们像特务一样监督着医生是否及时、规范完成病历书写，一旦发现不合格者，则不仅罚奖金，还记录在案，影响晋升。

　　2012年，通过问卷调查方式曾在全国范围内开展住院病历书写与管理现状及改进的研究。其对全国91所三级医疗机构3779医护人员进行问卷调查，了解医务人员对目前病历书写繁简程度的认识及简化病历书写的意见。

　　结果显示，现行病历书写耗时普遍超出期许，简化病历书写应保留强化核心内容，剥离非诊疗需要的书写。从调查结果看，医务人员完成1份入院记录与病程记录书写分别耗时20～60 分钟（82.8% 受访者观点）和10～30分钟（75.7% 受访者观点）之间，而与此相应的医务人员书写耗时预期时间均为不超过15分钟（80.6% 和73.2% 受访者观点）。由此证明，精简现行病历符合广大医务工作者的愿望。

　　同时，即使近乎吹毛求疵的病历书写要求，仍然无法保障医疗质量，因为病历质量与医疗质量无相关。举个例子，病历书写记录病人营养中等，肺部有啰音、或无啰音，心脏有杂音、或无杂音。这些情况，可能是病人的客观情况，但也可能不是，其原因可能是接诊医生的水平所限（有心脏杂音，但他辨别不出来），也可能是不负责任的作假（没有完整的体格检查，只图个完成任务。而越过分的病历书写要求，假的病历比例则越多。）而这是检查病历的人完全无法判断的，除非亲自查看病人。相比与医生的病历书写，护理的记录则更具可信性，如体温、血压、脉搏、身高体重、病人的不适主诉等。精简病历，应尽可能使其客观化。

　　目前，中国各级卫生部门非常重视病历的书写，尤其是其中的大病历和病程记录，很多中国医生上班的大多数时间都用于写病历，而少有时间为病人做真正的医疗方面的事情，有时因此而发生医疗上的疏漏。因为医生上班工作的时间是有限的，在这有限的时间里，写病历方面的事做太多了，其它方面的事就做少了，这是常识。可以说，重视病历而忽视临床，这是本末倒置的作法。如果病历精简了，写病历的时间少了，医生可以用更多的时间观察病病情、与病人沟通，可以用更多的时间为疑难病人查找医学资料，这样反而会减少事故的发生。

　　与此同时，外国的医生病历书写比较简洁，并且还有秘书帮着写，而中国医生完全是自己写，而且比外国医生写的篇幅大，所以从这一方面来说，中国医生不可能提供给患者良好的服务。外国医生务实，大部分时间都给病人做实实在在的医疗工作，而中国医生务虚，大部分时间都在写病历，所以外国医生比中国医生更赢得了病人的尊重。虽然在给病人提供服务方面中国医生比外国医生少做了很多，但在工作强度方面中国医生一点都不比外国医生的少。

　　有人说，中国的病历是打官司用的，所以必须多写。其实国外的医生也要打官司，人家的病历为什么可以简单？

　　中国病历，目前已然成为中国医疗的八股文，徒具形式，繁文累赘，消耗医生的精力，但于治疗过程的客观记录并非必要，于病人无益，于医生的临床思维培养也不具积极意义。故精简病历，释放医生的精力与时间，释放医生的创新动能与欲望，还医生的时间于病人（更多时间沟通，更多时间观察与治疗），同时使治疗过程的客观记录更客观、真实并更具可信性，其意义无异于中国医疗界的新文化运动。