一文读懂！看如何提高医院医保管理绩效

随着医疗保险覆盖面的不断扩大，医保患者成为医院就诊人群的主要群体。全民医保时代的到来，加上医保管理局不断出台的政策，在给医院带来机遇的同时也给医保管理部门带来许多挑战。医院绩效必然要适应医保付费制度改革，而不是刺激增收导致医保扣款、罚款，应建立精细、精准的绩效激励约束机制，追求提质增效。

2013年中国医院协会医保专委会于组织制定了《全国医院医疗保险服务规范》（以下简称《规范》）。《规范》要求：定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。



据调查，截至2018年以前，95%医院都成立了医保管理委员会，医院医保办公室普遍已经成为独立的职能科室，与医务处、护理部平行，医保办公室管理职能得到院领导和临床科室的重视，由控费管理向医疗服务质量管理延伸。

 
影响医保管理绩效的因素

1. 医院缺乏医保管理人才

随着医保政策的不断健全，医疗保险市场扩大，许多医院还未赶上医保制度快速发展的步伐。医务人员除了要掌握基础的临床知识外，还要认真学习了解最新医保政策，才不会在日常工作中违规相关政策。同时，作为医院配备的医保管理人员，还要系统深入学习掌握医保运营管理的相关知识和技能。
 

2. 医保成本管理难度大

各医疗机构成本核算内容不全，核算方法不统一，各项目成本、病种成本核算难一进行，各单位核算的成本结果缺乏可比性。

3. 付费方式的改变

DRGs的实施从后支付方式转变为预支付方式，给费用质量控制和病患成本控制带来较大影响。

4. 病人自主选定医疗机构的影响

现如今医疗机构的大规模增长，给病患带来更多选择权，所以医疗机构激烈的竞争也影响到医保管理绩效的结果。

5. 市场主体结构改变的影响

第三方付费的介入，医疗市场主体从原来的供需方变为医院、病患和第三方付费者组成。形成医院对病患占主体地位，第三方付费者对医院占主体地位。
 
提升医保管理绩效的方法

1. 配备医保管理专业人员

建立专门的医保管理部门，要求其工作者具备一定医疗知识和医保管理技能。结合医院自身战略目标和发展情况，制定完善的管理制度和绩效考核制度，实行目标责任管理。

2. 加强与医保管理部门沟通及协调

医院医保工作除了涉及临床、医技科室外，还涉及医务部、财务部、药剂和信息设备中心等一系列有关部门，需要“全院一盘棋”，形成统一配合，相互促进的医保工作机制。

3. 占领医保病人市场份额

医院提高核心竞争力，除了硬件设备和医疗技术水平之外，在同行中提升服务价格比优势也是有效手段。通过现有医保管理服务于各类参保者，以“安全、有效、方便”的医疗服务观念方便各位病患的就诊过程。

4. 确保质量的监督机制

医保管理委员会对医保患者诊疗进行每月监督，采用随机抽查和针对检查相结合方式。对费用增长异常的科室进行调查，分析其费用增长原因，严格控制不合理的费用收支要在确保医疗安全和医疗质量的前提下，为患者选择质优价廉的治疗方案。