公立医院的哪些项目适合做PPP？

       2017年3月16日国务院印发的《关于进一步激发社会领域投资活力的意见》明确提出：引导社会资本以政府和社会资本合作(PPP)模式参与医疗机构、养老服务机构、教育机构、文化设施、体育设施建设运营，开展PPP项目示范。

       大方向明确之后，就是实操层面的问题，到底哪些项目可以开展PPP？开展PPP过程中应该注意哪些问题？相信是每一家对医疗PPP感兴趣的医院和资本的都关注的问题。

PPP的适用范围

       首先对PPP的概念做一个理清，PPP包含以下三点内容。

       第一，PPP是社会资本的投资，要用市场和商业的眼光看待它，企业一定是要投资回报的，政府要帮助分享市场风险。

       第二，地方政府要通过PPP实现“三融”，即融智、融制、融资。融智是指用社会资本弥补自己在人才、技术和经验上的短板；融制是指其在体制机制上的优势，这点优势更大；融资反而是一个小目标。

       第三，二者合作焦点是解决公共产品和服务的供给问题，提高供给能力和效率。

       PPP有四大核心理念：公平的市场竞争（从源头上通过公平的竞争机制，选择合适的融资人，解决“三融”问题；合理的投资回报；有效的风险分担机制（企业可以外包一部分风险；真正的物有所值（让老百姓受实惠，提升公共服务效率）。

       在适用范围方面，PPP适用于政府负有提供责任的基础设施和公共服务领域，包括使用者付费、有经营性收入、市场机制比较健全的基础设施和公共服务项目，纯公益项目也可通过BTO（租赁服务费）、影子付费（按使用量付费）方式引入社会资本。

       另外，也可用于完整项目的子项目，比如医院新建的停车场，新建、改扩建的住院部、检验检测中心，医院搬迁项目的建筑安装工程；

       还有完整项目服务的一部分，比如医院核心医疗服务之后的物业和住院服务。还可用于“打捆”项目，比如医养结合项目，利用医院资源做养老服务。

PPP的运作方式及选择标准

       在运作方式上，分为特许经营、政府采购服务和股权合作，前两者比较常见。具体运作方式包括委托运营、管理合同、BOT、BOO、BTO、TOT和ROT等。

       1.股权合作（混合所有制）方式。这种方式鼓励政府少分红或者不分红，主要是给社会资本创造机会，给他们合理的投资回报。但政府要保留对PPP项目的一票否决权。

       2.特许经营方式，通常适用于使用者或第三方付费的基础设施和公共服务项目，如DBFOT、DBFM、BOT、ROT、BOT、TOT、O&M等。

       这种方式下，需要政府设置一定时间和空间范围内的排他权，比如建一家医院，在一定时间和空间内，不能再建第二座医院，主要是确保企业的市场需求。

       3.公建民营方式，即政府投资建设项目，委托社会资本运营或由社会资本托管。

       4.民办公助方式，即社会资本方投资建设运营项目，政府提供一定的投资补助或运营补贴。

       5.公私合办方式，即政府和社会资本分别投资建设部分子项目。

       6.政府购买/租赁服务方式。

       在PPP模式中，政府与社会资本既有股权层面的合作，也有经营权层面的，还有纯服务层面合作。

在选择PPP的方式时，应综合考虑政府建设资金和国有企事业单位效率。主要有以下几种情况：

       1.有资金+有效率，适合传统模式，即公建公营。

       2.有资金+没效率，适合公建民营（Q&M，托管或DBO）。

       3.没资金+有效率，适合传统方式，发行地方债，或者通过融资平台进行投融资。

       4.没资金+无效率+不收费，适合民建民营（购买服务）。

       5.没资金+无效率+能收费，适合民建民营（BOT等）、民办公助。

六种可行的医院PPP运作方式

       具体到公立医院，霍尔斯认为有以下六种可行的PPP运作方式。

       一是医院停车场的新建BOT方式或改造ROT方式。社会资本承担设计、建设和运营工作，投资回报主要来自停车收费和广告收入。这种方式医院或政府不需要花钱。

       二是医疗设备的BLT或影子付费方式。社会资本可以承担或不承担维护工作，投资回报来自医院的服务租赁费或政府影子付费。

       三是医院住院部大楼的BLT或BTO方式。投资回报来自服务租赁费，或可用性付费与服务绩效付费。影子付费方式同样可以考虑。

       四是医用垃圾处理项目的BOT方式。社会资本方负责项目设计、建设和运营，投资回报来自政府或医院的购买服务付费。

       五是医院的DBFM方式。社会资本负责项目设计、建设、融资和维护工作，政府授权机构负责提供医疗服务。社会资本承担物业、绿化、停车等辅助性服务，投资回报来自政府的可用性付费和绩效付费。

       六是医院的托管方式。政府委托社会资本方建设、运营和管理医院。投资回报机制主要为托管服务费。

       霍尔斯建议，为防范过度医疗，托管服务费可不与医院收入挂钩，而只与诊疗救助病人的数量和病种挂钩，托管服务费来自挂号费和政府补贴等。

       目前国内的民营企业和相关国有企业在能力方面，以及融智和融制层面均不能达到国家要求，因此不建议医院做整体PPP，如果做的话，建议用托管的方式。

       对于PPP项目是否成功的评判，霍尔斯给出了五条定律：一、政府出资不多、债务负担不重；二、社会资本方的投资回报合理，且相对稳定和可预期；三、患者的付费或价格可接受；四、项目自身持续、安全运营，产出有保障；五、项目信息公开透明且政府监管和社会监督有效。