医保定点医院管理难点解析

 导语：城镇职工基本医疗保险制度标志着一个国家、单位和个人共同承担责任的初级保险模式正在形成。这种建立在“低水平、广覆盖”原则下的医疗保险制度是我国现阶段社会发展水平的产物。

 职工基本医疗保险是国家社会保障体系的重要组成部分，在兼顾社会和个人经济承受能力的基础上，以保障参保人员基本医疗需求为目的。基本医疗保险基金根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则进行筹集、支付和管理；建立医、患双方有效的制约机制，实现因病施治、合理检查、合理用约、杜绝浪费。

 但是在长期的运行过程中也暴露出一些需要规范和亟待解决的问题，比如：“异地就医”的管理、定点药点的管理、定点医院的管理等，其中的重点和难点之一，就是如何正确的处理好对提供医疗服务的定点医院的管理问题，即要兼顾定点医院正当的经济利益，以必须采取有效措施来遏制医院的医生与参保人员共同通过不正当行为从医保基金中获取不正当经济利益的倾向，因此，加强定点医院的管理，即可以实现用比较低廉的费用为参保人员提供优质服务为目标，切实保证医保基金以“以收定支、收支平衡”，同时也是推进医改规范运行的关键和难点。

一：定点医院的作用和重要性

 定点医院是指经劳动保障行政部门审查医疗保险机构确定的，为职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构，根《据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险实行定点医疗管理，因此，对定点医疗管理就成为医疗保险制度改革中最基础的工作，其在医疗保险改革中所具有的基础性地位，社会保险事业可持续发展，基础是关健，“基础不牢、地动山摇”，基础工作搞的好与不好成为关系到医疗制度改革能否顺利进行的重要环节，对医疗保险制度改革顺利的推进发挥着重要作用。

 定点医院的管理对保证医保经办机构合理使用医保基金至关重要。定点医院在医疗过程和医疗费用支付方面起着决定性作用，当医保启动后，医疗消费的特殊性，造成医疗费用的多少取决于定点医疗，医保基金的征缴与管理犹如“蓄水池”而医院对医疗行为的管理则像“水笼头”，如果“水笼头”得不到有效的控制，“蓄水池”装有再多的水也会枯竭。

二：定点医院管理中存在的问题

 医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人医保基金的钱，定点医疗收益的多少与病人的就诊人次和医保基金支出的多少呈正比，基金使用越多定点医院的收益就越大，由于利益关系一些医院没有严格执行有规定，未按要求操作，乱用药乱检查、乱收费，多收费及开大处方的现象依然存在。

 医保定点网点多、医疗管理专业人员少、医疗行为复杂性，给医疗保险管理部门带来管理难度。医疗保险基金的有限与参保人员医疗需求的无限存在矛盾。随着医疗技术的快速发展，新技术、新产品的临床广泛应用，给参保病人带来了福音，但是基本医疗保险金是有限的，只能满足基本的医疗需求，不可能满足所有的医疗需求。那么其中只有两种选择，要么是由参保人承担，要么是由医院或基金买单，这也给我们医保管理工作增加了难度。

 医疗卫生制度、药品流通体制改革与基本医疗保险制度改革不同步，给基本医疗保险制度改革带来重重困难。如，医疗的以药养医现象仍仍然存在，医院的药价高于市场价格，药品回扣风不禁而不止，医院滥检查、重复检查的现象严重，加重了参保人员的负担，也增加了医保基金的支出；药品流通过程中存在虚高，水分多，造成药品价格畸形，药店可以卖保健品、化妆品、食品等现象的出现给医保管理工作带来了困难。

 医保中心与定点医疗机构是通过“协议”的形式，明确双方的权利和义务，但是难以规范就医行为，因为个人的个体差异、每个医生的用药习惯不同，就不能用一个尺度确定合理性，这也是我们医保工作的难点。医保政策复杂，也给医保宣传带来困难。由于医保政策的复杂，多数参保人员主观上并不想了解医保是怎么回事，而是一旦生病了，就都由医生说了算，包括用什么药，和做什么检查，都是由医生定。个别职业道德差的医生，有低价格的不开，光给病人开贵重药品，从中拿回扣；定点医疗机构存在分解住院病人现象，参保人员只能听从医生的意见的建议，是有意见也不敢对医生或医院提，只能埋怨是医保“惹的祸”。

 少数参保人员与医务人员受利益驱动，违规违法行为时有发生，其手段也日益隐蔽。鉴于医疗保险基金支出管理复杂性和欺诈形式的多样性，医疗保险经办机构如何应对参保人员服务需求，规范就医行为，实行制度化的管理，是实际工作中需要解决的难题。

三：定点医院管理的难点

1、定点医院对基本医疗保险政策认识及服务的宣传力度不够。定点医院的医生与医护人员对医保政策了解的就不深不透，医生开处方还是沿用过去的老习惯，医生开什么药，患者就用什么药。定点医院对参保人员到医院看病住院　正确引导参保患者合理治病用药宣传不够主动积极。

2、定点医疗保险管理机制不完善，管理人员少，人员素质有待于提高，医疗保险经办机构人员每月将定点医院所发生的费用审核结算，进行汇总：人均医疗费统筹支出，个人自负额，药品费，检查费，治疗费等与考核表对照分析，业务繁杂量大，基层医疗保险管理机构、人员不到位，经费场地不到位，缺乏专业人员，管理人员素质不高缺乏经验，亟待政治过硬，业务精良，懂经验，会操作的专业技术人才，管理人才。

3、对定点医院的管理手段落后。社会保险基金管理中心虽然与部分定点医院实现了计算机信息系统网络管理，但是还有相当一部分一级、二级医院还没有网络管理，即是网络管理了系统设计不十分合理，无法同时实现与医院的有效结合。比如参保人员住院期间所发生的药费、检查费、治疗费等不能利用计算机网络计帐结算出院，只是采用医院原有的手工结算办法办理出院手续，然后再将相关数据录入社保基金管理中心的结算系统进行数据的维护结算，这样无非加大了工作量和增加了成本。

4、补偿机制不够完善，各大小医院不论是财政或企业对定点医院都有不同程度的补贴，但是“以药养医、以检查养医”的传统机制还未能从根本上扭转，定点医院追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下医院普遍都养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯，尽管相关部门给医院补贴了一部分，但医院靠药品收入来补贴经费不足的运行机制没有从根本上得到解决，有些医院为了增加收入，采取分解处方，分解住院，增加不必要的医疗服务项目等办法，避开医疗保险机构的管理，成为对定点医院管理的难点。

四：怎么加强定点医院管理

1、加强法制宣传和教育，规范医疗行业的行医行为，完善经办机构服务管理机制，以“服务协议”约定的形式明确双方的权利与义务，对定点医院进行考核考评，，执法形成制度化，加大违法违规人员的处罚力度，有效遏制违规医疗行为的发生，充分发挥医疗保险“社会稳定器”的作用。

2、定点医院要加强培养高素质的医院管理人才，医疗保险工作是一项全新的工作，医疗保险比其它四大保险起步晚，缺乏管理经验，要在管理中不断的总结经验，提高人员素质，为此必须培养高素质的医院管理人才，，这对促进医保事业的发展至关重要。

3、引进现代化的管理手段，完善医保计算机系统建设。政策是前提，管理是手段，医疗保险制度的改革本身对计算机信息建设提出了很高的要求，要认真的总结过去管理中的不足，强化管理手段。　首先要完善内部的信息系统建设，强化住院病人费用的管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理的用药检查检验的漏洞和搭便车开药等现象。

4、确保基金的合理支付，在规范管理严而不死、应治必治，防止浪费的原则下，加强对定点医院的监督管理。从根本上规范行医行为，完善政策是确保基金使用的关键，对医疗费用支出具有较强的控制作用。目前我国已先后出台了一些管理措施及办法，对定点医院住院人次进行量化管理，年度平衡等，但还是不尽完善，规范定点医院的医疗行为，保证定点医院的规范操作。

5、坚持医疗保险制度、医疗卫生体制、药品生产流通体制三项改革的协调配合。在定点医院的选择上，要真正建立起竞争的准入与退出机制，放宽参保职工选择定点医院的限制，促进定点医院间的合理竞争，完善、细化定点医院的管理协议和管理措施，医院要严格实行药品集中招标采购制度，定点医院要提高服务质量，健全服务制度，规范业务流程，制定服务标准，保证定点医院服务与效率双丰收。

写在最后