从德国探索国内的G-DRG支付制度

德国是国际上第一个以立法形式建立社会保障制度的国家，1993年前主要采用按服务项目支付的方式，由于相关监管措施的缺乏，造成了医疗费用快速增长。为了遏制快速增长的医疗费用，1993年德国开始了医疗保险费用支付方式改革，实行总额预算制下的按服务单元付费。由于按服务单元付费会导致医务人员有意图的分解就诊次数、延长住院时间等一系列问题的出现，导致医疗费用增长，医疗质量得到保障。
 

1984年德国通过借鉴美国和澳大利亚的DRG支付方式，开始探索适合其自身的G-DRG支付方式，1997年德国政府委托医院协会和医疗保险协会开发G-DRG系统。2000年德国《法定医疗保险改革法案》要求从2003年１月１日起，使用 G-DRG方式支付患者住院费用，随后成立了由社会医疗保险协会、商业医疗保险协会和医院协会共同负责运行的“医院赔付系统研究中心（DRG研究中心）”。

德国现行的支付方式是复合式的，门诊和住院分别采取了不同的支付方式。对门诊服务费用的支付包括两个步骤，首先是医疗保险公司以按人头支付方式向医师协会支付费用，然后医师协会以按服务计点积分方式向门诊医生支付费用。住院服务的费用支付主要采用按DRG支付，数据显示，2010年约97%的出院病例采用了按DRG支付（朱明君，2012）。

从整体实施效果来看，德国的平均医疗质量与美国相当，但费用支出仅为美国的一半（Thomas.Mansky，2016）。德国柏林工业大学&柏林理工大学的Thomas.Mansky在2016年12月9日“首届国家疾病诊断相关分组（DRG）论坛”上的演讲 “德国医疗保险制度及DRG的应用”中提出，以冠状动脉搭桥手术医院死亡率对比来看，美国的加利福尼亚州2010年的数据是2%，德国的2011年数据是2.1%（从原始数值来看，德国老年人口风险更高）。但是从费用对比来看，在实现了相同的医疗服务质量结果下，德国的费用仅仅是美国的一半。

德国引入DRG支付改革的背景

1.人口老龄化加速。

根据这些数据，2011年德国总人口为8180万，老年人占总人口的20%。根据预测，到2060年，德国总人口将达到7170万，其中33%的老年人(65岁以上的老年人)。人口老龄化的速度大大加快，导致对卫生服务的更多需求。

２.医疗卫生服务需求的快速增长

自2005年以来，对卫生服务的需求(即住院病例数)迅速增长，与此同时，卫生服务的供应(全时医院的总数)也在增长，但增长率明显低于对卫生服务需求的增长率，即卫生服务的供应无法满足日益增长的卫生服务需求，因此，有必要进行支付方式改革，调整医疗结构体系，以满足人民保健服务的需要。

　3.医疗服务资源的有限和不均衡分配

医疗资源是稀缺资源，数量非常有限。同时，医疗资源分布不均，小城市分布较多，医疗资源分布较少，形成了不合理的医疗服务体系。因此，有必要进行支付方式的改革，促进卫生资源的合理配置。

4.医疗费用的迅速增长

自2011年以来，住院费用、签约医生的治疗费用和药品费用都大幅增加。随着费用的增加，政府不得不考虑改革支付方式，以达到控制费用的效果。

　5.现行支付制度的缺点

德国是一个典型的社会保险国家，约90%的被保险人的健康保险费用由社会健康保险承担。德国的医疗卫生服务体系建立在强大的社会医疗保险体系之上，这是世界上典型的服务体系发展模式之一。

在DRG支付制度改革之前，医院医保支付方式主要是按病床日支付和全额预算下的具体项目支付。这种按住院日支付的方式具有很强的干预性和预算性，支付标准单一固定，体现了平等对待患者的精神。但也很容易诱使医生延长住院时间，迫使一些本来可以在诊所治疗的病人不得不住院，这直接导致德国的总医疗费用急剧上升。2002年，德国的卫生总费用达到国内生产总值的11%，使得德国现有的支付制度越来越不能满足病人的需求。德国联邦卫生部认为有必要通过改变支付方式来解决成本控制问题。此外，从医疗服务的内容和结果来看，现行支付制度下的医疗费用决策机制不透明，医疗质量信息无法与国际相比，医院之间的成本差异较大，迫切需要通过支付方式的改革来改变现状。

因此，德国借鉴美国和澳大利亚成熟的DRG支付制度，借鉴国内医疗保险的实际，探索国内的G-DRG支付制度，取得了良好的医疗成本管理效果，成为以后探索和实施DRG的成功范例。为我国提供一条学习之路。