疫情之后公立医院如何进行“十四五”规划？

     此次新冠肺炎疫情，给我们国家和世界带了重大影响。大疫之后，一定有社会的大变革。公立医院也是一样，大疫之后必有大的变革。这些变革如何变，我们面临着怎样的机遇与挑战，值得我们深思。

     过去十年新医改，2012年开始做绩效分配制度改革，2015年推进若干医院现代管理制度体系建设，2017年全面推进现代医院管理制度……过去3个月的疫情，把我们过去几年的改革都落地了。门诊慢病就医带药3个月，网络医院的全面开设，全预约制度，分级诊疗，小病在社区，大病不出县，等等。

     疫情带给我们思考，既要做好防病治病，同时要思考如何应对内涵的变化。这段时间围绕医院内部做了一些联动的变化，比如门诊诊疗模式的改变，急诊医学和急救医学分设，内外科联动机制成立新中心，内科技术化和操作化更紧迫，外科微创化日间化更迫切，医技功能定位发生改变，等等。

     疫情后公立医院面临5个方面的新挑战：

     公共卫生事业的高度重视；临床发展能力面临巨大困境；学科规划和布局出现新境况；经济压力及运行难度加大；“十四五”表现出诸多不确定性。

①公共卫生与临床学科的发展差距很大，发热门诊的设置、布局，跟呼吸科、重症监护、急诊科的联动机制要长期布局，要从整个学科建制来考虑。

②临床发展能力方面，在诊治量和手术量较上年大幅下滑的基础上，假如疫情持续，医院的收支能达到平衡吗？加上外省医院建设发展，分级诊疗能力变强，外出转院病人下降，这时候临床发展能力尤为重要。

③在诊疗和手术量不多、收支变化的前提下，学科规划和布局一定会出现新境况，不能按传统模式，门诊是门诊的，医技是医技......如果不改变医技护管的模式，无法解决学科建设，医务人员调动和后续的绩效分配问题。

④疫情下医院的收入在下降，成本支出在增加，剪刀差加大，而医务人员期盼绩效分配还要提高。

⑤“十四五”表现出诸多的不确定性：政府财政投入的问题；医院内部学科发展面临更大的挑战；人员培训、培养的计划，接受新事物新思维出现的障碍，等等。

     在此期间思考如何布局疫情后诊疗，推进转型发展，顶层设计，转方式，调结构，转机制，改模式。变革诊疗模式（医技护管一体化），管理模式（院科组三级制），服务模式（集中一门关化），运营模式（经济运营中心）。优化临床路径，床均效率指标，实现社会效益与经济效益同步，结构优化，提升核心竞争力。

(一)  建设标准化、信息化的公共卫生应急中心

    重视标准化、信息化的公共卫生应急中心建设。在原有基础上，建成标准化、信息化的公共卫生应急中心，并永续固定下来，这是政府给我们提出的要求。

(二)  关注重点病种和结构改善、内科系统

     过去，医院的可持续发展依靠门诊量和入院病人的增加，现在不行了，如果业务量上不去，病种结构还停留在原有的基础上，面临的挑战将非常严峻。所以，新冠疫情后，科主任、医务处长一定要去思考和布局，否则将很难适应未来的需求和发展。

     科室重点关注病种的选择条件。①代表学科特色、技术水平、亚专业分布、发病率、自身特色；②遴选病种的个数依据病区床位数量为参考，一个病区的专业原则上为3个，一个以上及两个病区的专业原则上为4个，三个及以上病区的科室原则上为5个；③单项病种例数原则上应大于500例/年；④外科系统必须为需要手术治疗三四级手术病种；⑤内科系统尽量为有创操作可治疗的病种。

     制定详细的临床发展能力考核指标体系。注重综合考量，特别强调临床能力和水平方面。

     优化临床路径考核计算方法。优化临床路径非常重要。比如，术前若干病种，是否按流程路径走完。比如胆囊和胆结石，常态下做肝肾部位血常规，胸片、B超、CT，但假如说患病10年以上，是否怀疑胆性综合征，是否要做心超。这个病人是不是10年以上，胆囊息肉，石头很大，或者随着体温的改变石头是否滚动，要不要做动态的CT检查，都要考虑，要优化临床路径。此外，药占比、耗占比降下去之后，如何增加合理的、科学的、不增加老百姓负担的治疗结构，医疗收入。

     关键医疗指标纳入考核体系。在外科医生都能开刀的前提下，能不能把关键疗效指标融到医生考核里面。要把握五大关键：科学性和全面性相结合；可操作性和可持续性综合考量；定量指标和定性指标并行实施；横向比较和纵向比较兼顾；社会效益和运行效率平衡。

     实现两切断、一转变：切断科室经济收入指标与医务人员收入分配之间的直接挂钩关系；切断医务人员收入与处方、检查、耗材等收入之间直接挂钩关系；转变以科室收减支结余提成分配模式。体现多劳多得，优绩优酬，引导开展风险高、难度大的手术，提高救治老百姓急危重症水平。

     临床科室，在传统工作量、优质病种、手术等级和综合满意度等指标组成的绩效体系中加入关键疗效指标，例如在胃肠肿瘤外科组将淋巴结清扫个数作为医生奖金分配的重要指标。医技部门奖金考核3个率：诊断符合率、阳性检出率和肿瘤发现率。护理奖金更多考虑护理疾病和技术使用率。重新调整医护人员行为，三级医院理清定位，真正专注疑难危重病人的治疗和护理。

(三)  改善以组为单位的专科经营能力

     内涵考核指标体系由带组队长完成。通过院-科-组三级责任医政管理模式，实现防病治病责任落实到位，规范医疗行为，持续改进医疗质量，提升急危重症和疑难复杂疾病的诊疗能力，调动积极性，增强医师的权利和责任。

（四）学科规划布局倡导医技护管一体化。

     疫情后医院需要通过科学管理，优化资源配置，提升医院运行效率。行政机构全力支撑，再配合绩效奖励的激励，实现对医（专业组）、技（辅助组）、护（护理组）、管（管理组）的全面覆盖。

     推行“学科专科化、专科中心化、中心内部一体化”理念，打破科室传统布局，用中心化的模式将诊疗链从头到尾做好。新冠疫情期间，我们做了结直肠癌中心，整合门诊、内镜、病理、手术住院一体化，缩短术前等待时间。

(五)建成全流程电子票据服务系统

     病人到医院看病，从门诊挂号，检查后取报告、配药、拿财务票据全部在手机上完成，不用往返重复到医院。互联网+在医院实施以后，如果电子票据不跟上，病人还要到医院来。

      “十四五”期间，布局谋划医院未来发展优势，选好医院定位，继续深化转型和均质化提升，加强与国际顶级医疗机构合作与交流，依托生命科学前沿建设新学科，考虑疑难复杂病种和四类手术/操作，要思考临床研究病种的数量及规模，强调成果、专利、转化、学术地位以及国际/国家行业规范指南。

     疫情后，公立医院转型发展势在必行。保公益，加强急危重病处置救治能力；促转型，均衡发展着重五个结构优化；求内涵，保公益医护临床能力的氛围形成；变模式，倡导医技护管一体化建设；强经营，加强精细化管理成本控制意识，增加高学术附加值，高技术附加值和经济附加值。