“十四五”社会办医生态优化与高质量发展建议

   “十四五”时期是我国“两个一百年”奋斗目标的历史交汇期，也是全面开启新征程的重要机遇期。随着新医改的推进，中国社会办医也迎来了新的发展机遇。从科学制定“十四五”规划，推进社会办医健康可持续发展要求出发，为实现健康中国2030的伟大蓝图、积极开展社会办医领域相关课题研究、引导社会办医由规模发展转向质量发展意义重大。

     作为我国医疗卫生体系的重要组成部分，“社会办医”将如何在“十四五”期间实现高质量发展？

     统计显示，现阶段，我国民营医院机构数为2.6万余家，已超公立医院机构的数量，然而，民营医院诊疗人次却只占到总量的15%。

未来五年面临哪些挑战

     政策意图和市场实践之间的偏差，主要在于“期待社会力量、实际社会资本”、“期待丰富市场供给”、“实际仍以基本医疗为主”、“期待高质量的管理”、“实际靠挖公立医院院长为主”、“期待通过相互竞争提升效率”、“但实际竞争效果不明显”等方面。

     如何理解这些偏差？

     当前，非营利医疗机构缺乏投资动力和可信赖可靠的主体，需要长期资金参与；同时，民营医疗机构对医保的依赖度很高，仍然在做基本医疗，真正高端的、能满足百姓多层次需求的还很少。

     社会办医要在未来5年内实现高质量发展，究竟要怎么做？

     “第一是要重塑战略。当前社会办医最重要的战略调整应该是实现改革目标，也就是增加供给、推动变化、促进经济这几个维度。发达国家的医疗控费等变化，实质上最早都是由企业主动发起的，以此使得机构自身具有竞争力，我们的民营医疗机构也应该有这样的高度。

     “第二是要重塑定位。我们鼓励用公益基金或信托的方式来参与社会办医，这在发达国家也是一种较为成熟的模式，能够获得老百姓的信任；第三则是要重塑品牌。我国的民营医院需要脱离标签化，这需要领头羊来承担更多的社会责任。

     根据国家卫健委医院管理研究所主任、课题调研组专家马丽平介绍，目前，我国民营医院数量增长较快，占比高达65%，但服务量并不是很理想。比如，民营医院床位数在2019年达到27.5%，增长速度逐年放缓，床位使用率约为63%，折合下来约占全国医院总数的17%～18%。相对来说，公立医院的床位使用率则约为91%。

     马丽平还表示，民营医院近3年来的诊疗、出院人数均在放缓，2019年诊疗人数占比14.84%，出院人数占比17.4%，“我们得出的结论是：民营医院的服务规模、能力以及服务质量均有待发展。

     另外，课题调研结果显示，民营医院参与医保检查的数量占总量的70.45%，接入当地卫生信息平台的不到50%，进行等级评审的不到28%。该研究结果表明：政府对社会办医质量的关注度还远远不够。

     我们在调研过程中还发现，民营医院申请医保的难度较大，审核过程也较长，额度相对较少。同时，民营医院参加商业保险的也不多，48%的机构没有与商业保险有合作，32%的机构虽有合作但商保费用也很低。而就是在这样的情况下，我们迎来了DRGs这一医保支付新模式，我们认为这可能会是民营医院的一个机遇。

医保支付是撬动点 

     在专家的共识中，以医保支付为切入点，为患者提供更大价值的医疗服务，或将成为民营医院提质发展的契机。

     一方面，政策层面持续推进医疗支付与商业保险的结合。

     今年1月，银保监会等十三部委联合发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，该文件明确提出“支持商业保险机构积极参与创新完善健康促进、疾病预防、慢病管理、妇幼保健等健康类服务”，并且提出“力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿，成为中国特色医疗保障体系的重要组成部分。”

     随后，3月5日，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》成为最新医保改革的顶层设计文件，文件提到“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。

     从上述课题调查下的467家社会办医机构使用商业保险的情况来看，当前，社会办医机构就诊患者中，社会医保报销患者数量占比为68.13%，自费患者数量占比为24.91%，商业保险报销占比为7.16%。由此，基于“社会办医”视角，商业健康保险未充分发挥作用。

     “对于社会办医来说，商业保险公司一方面会成为社会办医的重要投资力量，更重要的是，未来市场开发出来的一些新型医疗产品，其和政府医保项目是可以形成一些差异化的发展。而民营医院在引入商业医疗支付方案后，也可以获得相对较为稳定的支付水平。

     希望在“十四五”规划制定层面，将社会办医、商业保险这两方面进行深度融合，并实现一定突破，“我认为，未来5年，商业健康保险在社会办医里的使用比例一定会有所提升，也会出现一些专门为保险公司会员提供健康服务医疗服务的社会办医机构。”

     目前来看，国内如泰康、平安均已在大健康领域进行深度布局，核心则是患者全生命周期的健康服务体系。

     那么，社会办医如何与商业保险进行主动结合？

     未来，针对特定人群，由社会资本办的商业健康险公司、与社会办医机构进行紧密合作，定制出具有专病特色的健康保险产品化（产品与服务融合），而该产品也同步解决了信任度以及服务承载这两方面问题时，这才是真正迎来了社会办医和商业保险共同发展的一个机遇。

     同为课题调研组专家的波士顿咨询公司董事总经理夏小燕认为，从全球发展趋势来看，社会办医与商业保险之间的发展理应相辅相成。

     “下一阶段，以价值为导向的医疗商业保险是实践趋势。对于社会办医来说，要关注怎样以打包收费的方式来提供价值最大化的医疗服务。”夏小燕说，“拿骨科医院举例，今后的诊疗服务就不单单是一个关节置换，而是要将保险延展到其他医疗服务，从检验检查到物理治疗再到康复和复诊，为患者提供某一病种的全流程服务。”