2019年，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），强调公立医院应通过绩效考核，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，实现效率提高和质量提升。

从2014年起，我院立足上级要求，结合自身发展战略目标，开始设计、构建医院绩效管理架构，并在实践中不断完善与优化。旨在从实践角度，试述公立医院绩效管理设计、路径、应用、优化等，理清构建精细化、差异化临床绩效考核体系的思路，为公立医院绩效管理提供实证基础。

方法与原则

1、指标体系架构方法

借鉴目标管理法、平衡计分卡和关键指标法的思想理念，构建与完善多维度动态绩效考核指标体系。

目标管理法是个人目标、项目目标及团队目标随着组织战略目标而定。该办法适于规模较大、员工较多的公立医院，运用可观测的工作结果，作为衡量员工绩效的标准，以设定目标作为对员工考评的依据。

平衡计分卡中心思想是从多角度进行全面而深入的绩效评价分析，它不但有经济运行指标，而且涵盖领先指标，即驱动绩效运行提高的指标。

医院独特社会功能要求自身不仅关注经济运行指标，还必须更加重视满足政府和社会需求的绩效驱动指标。因此，运用平衡计分卡思想设计绩效评价体系较为合适。

绩效考核涉及过程、结果等多维度指标，体系设计中指标过多过繁或过分具体，会导致指标之间相互制约、顾此失彼。通过引入关键指标法，聚焦绩效运行重点驱动要素，加以提炼和归纳，从而建立绩效目标清晰、绩效导向明确的指标体系。

2、考核指标选取原则

医院绩效考核指标体系是反映质量、效率、效益、投入、支出等管理特征的统一体，考核指标筛选必须遵循一定原则，才能全面科学评价。

首先指标要具有独立代表性，指标独立，不可替代，而且对提高绩效有积极导向、针对性的作用；

二要合理有效性，指标涉及综合性强，能全面反映评价对象的特征；

三要灵敏差异性，在一定波动范围内能拉开差距；

四要易采集，指标易于获取，数据准确。

主要做法

1、医院绩效管理路径

1.1 绩效管理构建路径通过“管理对策分析法”搭建医院绩效管理的整体思路，明确医院发展战略绩效价值导向，确定绩效管理方法及支撑条件，对绩效管理的基础问题，运营环境以及员工情况进行归纳与分析，引入绩效管理工具。

1.2 绩效管理沿革路径医院绩效管理是一个持续改进的闭环管理过程，共历经4个阶段。

一是基础储备阶段。主要是政策学习，数据平台搭建等。

二是全面启动阶段。经过“三先三后”，即先试行，后推广；先部分，后全面；先解读，后实施的推进策略，全面构建医院内部绩效考核指标体系，覆盖各级各类人员。

三是优化完善阶段。联动医疗管理，以“转方式、调结构、重内涵”为导向，分类调整学科重点绩效考核指标。

四是探索绩效管理精益化阶段。以调整“病种结构”为导向，加大重点病种、大型手术以及病种难度等绩效考核力度，切实推进科室内部绩效分配。

2、医院绩效考核架构

目前建立的绩效考核体系，分为基本考核和专项考核两部分。基本考核从纵向递进，可分为科室、医疗组及个人考核。

从横向比较，根据工作性质把科室分成不同系列，各系列基本考核指标体系在一级指标维度相同，二级指标按工作特点与特色筛选相关内容，逐步走向绩效“差异化”管理。

专项考核从项目着手，重点关注提高服务效率、强化专科特色、提升诊疗难度、创建学科品牌等，着重显现绩效“精细化”管理。

3、基本绩效考核体系

3.1 建立绩效衡量标准坚持公立医院公益性，严格执行“转机制、二切断”核心要求，无缝衔接国家、市级绩效考核导向，紧紧围绕患者满意、岗位工作量、服务质量、病种难易度、临床科研产出和教学质量、成本控制和医药费用控制等“八要素”核心内容，提炼和归纳关键管理要素，构建医院内部绩效考核指标体系。

3.2 实行分类分级考核以“4+4”的形式体现绩效考核，一是考核体系“四维度”，即工作效率、工作质量、费用控制、患者满意；二是考核对象“四系列”，即临床科室分手术系列、非手术系列、门诊系列，医技系列；临床系列着重工作量、工作质量和工作效率考核；医技系列除注重岗位工作量和效率外，成本控制考核是重点。考核指标及权重通过Delphi法获得，设定权重调整指标间的评价关系，确保指标科学、客观、聚焦、可操作。

3.3 合理评价绩效表现采用综合分值法，以科室年度目标为标杆，把医院目标有效地化解为科室和个人工作目标，结合不同权重，按实际运行得分。同时，从工作难度、劳动强度、风险程度、危急程度等因素考虑，通过专家咨询法设定同系列不同科室绩效系数加以调整。

3.4 注重考核结果应用坚持以绩效考核结果为依据实施内部收入分配，重点提高临床医护人员待遇，向关键岗位、业绩突出人员倾斜，充分体现按劳分配、效率优先、兼顾公平的分配原则。落实科主任领导下的医疗组绩效考核分配制度，确保以医疗组为基础的绩效运行考核与其收入分配保持应有的匹配度。

4、专项绩效考核项目

4.1 病种绩效考核以病种绩效评价为主导方向，抓好三个关键点，即“重点病种、手术内涵、病种难度”，通过提高重点病种诊治能力，提升大型手术质量内涵，提高病种难度收治比例，优化学科建设专业特色，优化高难度手术结构，优化疑难急重症病种结构，形成撬动战略转型期医院管理的有力支点。

聚焦基于学科发展的重点病种绩效管理，以学科发展为需求，编制医院重点病种目录，逐年更新。

2019年专科重点病种80个，其中A类22个，实行分类绩效考核。A类重点病种考核指标体系，涵盖专科影响力、工作量、费用结构、效率等指标，单独考核评价，考核结果与收入分配直接挂钩，并作为指导专科病种结构优化调整的量化依据。

推进基于手术内涵的大型手术绩效考核，在完善医院内部大型手术目录基础上，从手术内涵质量抓起，考核激励一变再变，经历了从量变到质变的飞跃，重点加强高级别手术的激励，并对三、四级手术激励拉开差距，充分体现向开展高难度、高内涵手术倾斜的绩效导向。

探索基于DRGs的病种难度绩效激励。以专科DRGs入组实际情况分析病种结构的组成，考核高难度病种(CW≥2)数量，以绝对增量同期比阶梯式奖励，体现定位疑难复杂病症、创出专业特色品牌的绩效导向。

4.2 日间医疗绩效制定《日间医疗准入病种及标准目录》，通过绩效分配倾斜鼓励日间手术数量与质量，应入未入病人的工作量、收入等绩效运行将从科室中剔除，引入“倒逼机制”优化医疗资源配置，提高工作效率。

5、绩效管理优化

5.1 持续优化考核体系围绕着分层、聚焦、简单、易行和驱动的理念，突出“提高质量、提升效率”的绩效导向。在考核维度不变的基础上，通过“换指标、调权重”的方式，不断完善临床医技绩效考核指标体系。精简指标数量，聚焦关键，提高考核敏感性；调整指标权重，突出重点，加强考核导向性；客观量化指标替代主观描述指标，提高绩效考核科学性。

5.2 探索“精细化”管理衔接医院发展规划、年度重点任务，动态调整绩效管理导向，每年新增、修订、更新、补充管理制度。实行绩效委员会月度例会制，评价医院科室绩效运行，审阅内部分配额度，讨论相关意见和建议等，执行管理“制度化”。

开展医院绩效、成本、病种运行持续跟踪和分析，撰写分析简报，建立绩效联络员制度，负责传达绩效考核重大决策。畅通考核反馈渠道，通过手机App、分析简报、数据反馈表、讲评、访谈等，实现多途径绩效评价反馈联合机制，及时、准确推送考核结果，定期或不定期进行科室绩效管理沟通互动与指导，实现管理“动态化”。

修订规章制度，规范工作流程，扎实管理基础，合理设置目标值，审核数据质量，健全信息基础，建立监管长效机制，落实管理“基础化”。

5.3 完善绩效管理应用针对基于绩效考核结果的薪酬分配数据进行回顾性分析，从中发现问题以指导改进薪酬分配。按照不同权重实施多次模拟测算，从中优选建立了以“均值”为关键指标的分配办法，落实绩效薪酬公平性。

同时，对临床一线高含金量新技术、高难度病种等予以倾斜，实施不同系列岗位的“个性化”绩效激励，落实绩效薪酬合理性，形成多种激励分配形式并存的管理模式。

管理成效

1、探索了基于绩效评价的管理模式

改变了以收支结余为基数的绩效考核分配方式，实施体现生产要素、技术要素、责任要素的分类分级内部绩效考核分配模式，这是一个颠覆性改革过程。通过分阶段、递进式地平稳推进，开展医院绩效关键指标运行的考核、评价，在管理实践中发现问题，不断改进与完善。

2、建立了基于战略发展的考核体系

选用直观性强、溯源性好、操作性强的指标，从服务能力评价出发，纳入了业务量指标；从资源利用有效性和优化考虑，纳入了工作效率指标；从医疗质量提高出发，纳入基于DRG病种绩效指标；从保持公益性、收入成本良性发展的角度考虑，纳入了费用结构指标，总体完成了医院基本绩效考核指标体系构建。

同时，引入病种绩效专项考核机制，开展以病种为单元的精细化绩效管理，强化重点病种、大型手术、病种难度等绩效考核力度，全面构建了基于“差异化、精细化”的绩效管理体系，引导业务机构在疑难、复杂、危重方向发展。

3、实施了基于考核结果的收入分配

以“收支结余”[1]为依据的考核分配所导致“医技人员收入高、临床人员收入低”的不合理现象被彻底打破，大多数临床科室的人均绩效收入水平得到调整和提升。

同系列科室间人均绩效的差距明显缩小，不同系列之间则呈现出临床高于医技，手术科室高于非手术科室的“价值取向”良性分配模式。长期“价格洼地”造成低收入公平性问题得到解决，如儿科、中医科等科室的绩效收入与科室收入完全切断，充分体现了工作负荷、工作效率、工作质量的考核结果。

4、促进了效率质量运行稳步提升

2015—2019年，医院平均住院日、术前待床日等效率指标呈现持续下降趋势，工作效率有明显提高；药品占比、卫生材料占比等费用结构指标也呈现持续下降态势，收入用结构趋于合理；而重点病种人次、大型手术人次、高难度病种人次等病种质量指标逐步上升，病例组合指数CMI稳定也平稳提升，病种绩效评价实施促进医院整体绩效运行提高。

体会与思考

1、绩效政策导向的精准把握

医院绩效管理的发展方向，必须着眼于坚持公益性，优化供给结构，提升供给质量，加快供给效率，完善供给配置，增强服务供给等方面。定向施策，精准发力，做到顺应国家改革发展的新导向，符合医疗体制改革的新要求，促进医院自我转型的新发展，同时满足人民群众对医疗服务的新需求。

2、绩效评价管理的精准实施

在评价方面，积极关联医疗改革关键举措，着力落实全面预算、互联互通、分级诊疗、区域医联体建设等项目的绩效管理，立足评价方向的精准引导，研究评价办法的精准整合，加大评价结果的精准激励，紧密对接医疗服务创新模式，全力扎实开展临床路径、多学科综合诊疗、病种管理、智慧医疗、无痛医院等的绩效考核，着眼考核体系精准构建，注重考核办法精准衡量、对焦考核应用精准指向。

在管理方面，拓展绩效评价结果的精准传递，形成有效的绩效动力导向。

详实传递内容，建立纵横双向、脉络清晰的“有深度”的反馈分析；健全传递路径，从沟通形式、对接周期、解读内容、反馈方式等细化，形成多环节紧密相扣的“强粘度”的工作链；创新传递手段，强化专科经营助理对接科室绩效运行的专业化指导作用，培育多角度全面融合的“高浓度”的管理氛围。

重要通知

随着医改政策的不断深化，不少医院都无所适从，尤其是公立医院由原来的“大锅饭”平均主义，转变为现在的结余后才能提绩效，无疑是对员工积极性的重创。

对于医院员工的积极性与执行力必须要提升起来才能拉动医院业务的提高，更好的提供优质的医疗服务，传统的绩效激励模式需要“迭代变革”，“第四代”绩效体系的推出是医疗发展到一定程度的必然产物，帮助医院解决医院绩效分配合规、合法问题。