医改收效甚微 皆因不懂“场”的作用

　　五年医改，似乎看病更贵了，药价更高了，基层看病更难了，行贿受贿更泛滥了。这到底是为什么呢?不重视“场”的作用是重要的原因之一。

　　“政府主导+管办不分+公立医院行政垄断”格局没有改变的另一个结果是维持了公立医院和医生的行政等级制。在医疗服务市场由公立机构主导的情况下，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医生工资标准等都必然按照行政等级分配，这种等级制甚至体现在医疗服务和设备检查定价上，同样的医生、服务、设备，高等级医院的收费标准明文规定高于低等级医院。在这种体制下，优质资源包括优秀医生必然呈现金字塔结构，行政级别越高的医疗机构获得的优质资源包括好医生越多，而处于底层的基层医疗机构获得的肯定是差的医生。

　　指责市场化尤其是允许患者自由选择导致了看病难、看病贵，是不全面的，至多说对了一半。准确的说法是：在不改变等级化医疗服务递送体系的条件下给予患者自由选择权，或者说不完全的市场化，才是导致看病难、看病贵的根本原因。

　　医疗市场也是“场”.各个大大小小的公立医院、民营医院、诊所，都是医疗市场的“要素”.医疗市场所能提供服务能力的强弱，是否有公益性，取决于各级各类医院之间的关系是否合理。合理关系是地位平等关系、要素自由流动关系、自由竞争关系、优胜劣汰关系。其优势一是能调动积极性，二是所有医院都会以质优价廉取悦患者，患者光顾越多，医院、医生的经济收入越高，达到医患利益统一。

　　我国现行医疗市场中所有大小公立医院之间没有公平竞争关系，公立医院与民营医院之间更没有公平竞争关系，不是统一开放、竞争有序的市场，大医院无需自律，可以提供质劣价高的服务;小医院和民营医院在不公平竞争中逐步被淘汰，造成资源短缺。

　　中国今天的经济体制总体上是市场经济体制，医疗行业显然不能把自身孤立在这样一个市场化环境之外。不管是政府还是公立医院自身，很大程度上已经不能用计划手段来配置医疗资源。在市场经济体制下，医院面对的外部环境是市场经济环境，它采购耗材、药品、设备和器械，包括维持医院日常运转的水电气暖采购，是典型的市场交易行为。

　　医生是医院为核心的资源。中国今天已经基本形成了一个人力资源市场，这是今天的公立医院和计划经济时代的公立医院面临的大外部环境差异。计划经济时代，医疗资源包括人力资源，都是通过行政调拨分配的。哪怕是在北京、上海的大医院工作的医生，政府安排去三线就必须去三线，规定多高的薪酬水平就是多高的薪酬水平，个人基本没有选择余地，也没有自谋职业自我发展的可能。但是今天的医生事实上已经拥有了很大的就业自主权和与之相配套的讨价还价能力。

　　今天公立医院所面对的医生，早已不是计划经济时代那个想安在哪里就安在哪里的螺丝钉了，而是拥有了较强的讨价还价能力、具有独立人格的人力资本。医生人力资本市场已经基本形成，医生价格的市场发现机制业已形成。各个层级医院、医生，不同类型的手术，红包各是多少，一家公立医院挖另一家公立医院的医生，一家民营医院挖公立医院的医生，报酬该是多少，都已经有了尽管并不完全公开、但相当标准、得到业内普遍认可的市场价。有了这个价格就意味着有了市场，就意味着已经形成了医生价格发现机制。

　　换句话说，医生这种人力资本已经很大程度上是市场化配置，医生已经是按市场价格获得报酬，公立医院所面对的已经是一个市场化的人力资本供求环境。如果政府不允许公开规范地按市场化方式支付价格，它就无法保证医疗资源的供给能够满足市场需求，抑或医疗机构只能暗箱操作，以扭曲的方式支付市场化的价格。

　　五年医改，不懂“场”的作用，没有优化医疗市场的功能，没有构建规范的医疗市场，只在个别要素上耗时费力，尤其进一步做大大医院，强化政府对药品的垄断，都进一步破坏了医疗市场的功能。如果“场”仍然不被重视，医改或许仍将举步维艰。