从“三可”视角看三明医改

　　在“风展红旗如画”的革命老区，一座以厂兴市的所在——福建省三明市，是一个以农业为主导的山区市。该市户籍人口278万人，而常住人口仅250万人（青壮年多在外面打工），财政比较困难。社会保险基金收支平衡的压力很大，特别是职工医保统筹基金收不抵支（2010年为负14300万元，2011年为负20935万元），难以为继。为了走出困境，2012年2月，该市围绕调结构、建机制、堵浪费、增效益、减负担进行了一系列改革体制、调整结构、强化管理的工作，取得了一定成效。较为突出的是，22家县级以上公立医院的收入、医院院长、医务人员的收入有所增长，群众就医的自付医疗费用比例有所降低。

　　在医改进入攻坚阶段，医疗卫生体制改革长期滞后，特别是公立医院改革“找不到窍、上不了道”的艰难时刻，八闽大地出现了这样一个典型，真有“久旱逢甘霖、航海遇灯塔”之感。尽管三明市的医改时间很短（仅仅2年），市里的同志也说还“只是在探索”，但有关方面却心急火燎，迫不及待地冠之以“三明模式”（这些年“模式”一词颇受青睐，先后有“神木模式”“湛江模式”“太仓模式”“朝阳医院模式”等等，真可谓“你方唱罢我登台”），而且有报告称：对“三明模式”“好评如潮”，是“三方共赢的样板”，应该“全面推广”云云。

　　既然有如此好的改革典型，作为长期从事体制改革和医保工作、医保研究的一员，无论如何也不能与这样的改革典型失之交臂。止于看材料、读报告之类，毕竟有“纸上得来终觉浅”之虞。“绝知此事要躬行”，于是在今年10月23日至25日，和国务院参事室、医疗保险评估专家组的部分专家一起，到福建了解全省医保工作情况并与福州、厦门、龙岩等市同志座谈，又专程赴三明市进行调研。

　　在三明市会见了市委市政府相关负责同志。召开专题座谈会，听取了三明市医改办关于医改情况的详细介绍。与三明市政府办公室、人社局、卫生局、财政局、编办、公务员局、物价局、药监局、医管中心、市医院、中西医医院和沙县医院的负责同志座谈，调研组的同志分别就一些尚不明白或者不同的认识等与市里同志进行了交流。笔者在座谈会上也讲了此次调研的认识、迷思与建议。现将这个发言稍事整理，成此拙文，供读者参酌，亦就教于方家。

　　一、三明医改主要改了些什么

　　改革主要是解决体制性机制性障碍、结构性矛盾和政策性问题。从这个意义上说，三明市医改不仅仅是公立医院的改革，而是在这个主题下，围绕医疗、医保、医药进行了多方面、多层面的改革（有的属于调整、改进、强化等行政性、业务性工作），既有制度、体制、机制层面的，也有结构（如医保统筹基金与个人账户结构、医院、医务人员的收入结构等）、管理、监督层面的，还有信息、技术层面的，等等。其中关键的是，该市对医保管理体制动了“大手术”——超常强化了财政、卫生等部门的职权，削弱了社会保障部门的职能，弱化了医保在“三医改革”中的基础性作用（这恰恰是中央医改文件和“十二五”医改规划中反复强调的），罔顾《社会保险法》中关于由社会保障部门管理医疗保险事务的规定，实现了“管理体制回归”（即回归到改革前公费、劳保医疗时期由财政、卫生合营的管理体制）。所以，千万不要把三明医改看得肤浅了，简单地把它看作是一个“公立医院改革的典型”是远远不够的。

　　二、三明医改值得借鉴的基本经验是什么

　　三明医改确有值得称道和借鉴的经验，应该是基本经验而不是某些具体做法。概而言之，主要有这么八个方面：

　　一是勇于改革、敢闯敢试的精神。这是推动改革大的原动力。改革初始阶段如此，全面深化改革阶段亦如此。全面深化改革阶段的特点是攻坚克难、啃硬骨头、涉险滩，其艰巨性、复杂性并不亚于改革初期。在一些人、一些地方改革热情削减、锐气不足的当下，三明人“志不求易、事不避难”，勇于改革、敢于担当，锐意探索进取，这种精神实在是难能可贵的。

　　二是坚持以问题为导向的改革原则。用三明市同志的话说“我们的改革是逼出来的”。此言不虚，社保特别是职工医保基金连续亏损、难以为继，只能从改革中要红利、找出路。这也是贯彻三中全会《决定》精神的实际体现，用改革的办法解决存在的问题，而不是没事找事。

　　三是增强公益性、调动积极性，“治乱堵漏”（治理医药市场药价虚高等乱象，减少浪费）、降低群众医疗费用负担的改革理念。

　　四是坚持“三医联动”的改革思路。“三医联动、三改并举”的方略在上世纪（2000年）国务院就提出来了，但落实得并不好。实践证明，只有“三医联动、三改并举”才能增强医改的整体性、协同性、系统性和实效性。三明市在医改中坚持了这一思路，是值得称道的。

　　五是突出了整合城乡居民医保制度这个重点。形成城乡制度分设、管理分割、资源分散的“三分格局”，是因其历史的局限性所致。但长期不解决这个问题，必然造成“三重复一浪费”（重复参保、重复补贴、重复建设、浪费资源），既损害公平，又损害效率，也影响制度可持续发展。整合城乡居民医保制度是党的十八大和十八届三中全会提出的要求，是建立更加公平可持续的全民医保制度的基本要求和重中之重。三明市的医改突出了这个重点，解决了这个关键问题。这是值得其他至今还在争论不休或东张西望的地方认真学习和借鉴的。

　　六是把解决药品价格虚高作为治理医药市场混乱局面和遏制商业贿赂的切入点。药价虚高、市场混乱，是医药市场乱象丛生、浪费资源、腐蚀队伍、败坏风气的重要根源，三明市以此为切入点，收到了较好的效果。

　　七是以调整统账结构、提高统筹层次为抓手，使统筹基金与个人账户的比例回归正常（国发[1998]44号文件规定用人单位缴费的30%左右划入职工个人账户，而三明市则达到了43%）。通过调低个账，增加了统筹基金的份额；又将原来的县级统筹提升为市级统筹，体现“大数法则”；加大基金的征缴力度，做到应收尽收，从而增强了统筹基金的支付能力和抗风险能力，这是三明市医保基金在改革当年就实现“扭亏为盈”、初见成效的秘笈所在。

　　八是从提高医务人员技术劳务收入、降低药品收入占比入手，调整收入结构，实现了县以上公立医院院长和大部分医务人员收入的大幅增长。

　　三、从“三可”视角看三明医改

　　如何推进改革？邓公的办法是“摸着石头过河”（“摸石头”就是摸规律），鼓励大胆地试，大胆地闯，也允许看。所谓允许看，就是通过边实践、边观察，好的就坚持，不完善的加以完善，错了的就改过来。怎么看？余以为要从“三可”的视角去看。因为改革是长远之策，绝非权宜之计。所以，但凡改革，成功的做法，特别是要普遍推广的经验，都应该具备“三可”（即可持续、可复制、可推广）的特质（遑论所谓“模式”耶！）。“可持续”，是社会保障制度的核心要义之一，也是衡量医改经验的金标准。只有真正反映客观规律和发展逻辑的改革举措才是可持续的，语云“久久为功”，仅见效一时，不能长久，则不是真功夫。“可复制”，则是作为“样板”、“模式”的基本表征，凡是科学的东西、反映客观规律的东西都是可复制的。“可推广”，是指某个做法或经验有广泛的适应性、适用性，如果只在某地可行，到别的地方因“水土不服”而失灵、失效，则不足为训。

　　如果要把三明医改作为一个“模式”推广，就需从“三可”的视角进行认真审视，“谋定而后动”。如果迫不及待地贸然推广，很可能“一步向前一步错，几分用力几分差”，结果很可能是南其辕而北其辙，与改革的目标相悖。

　　四、尚存的迷思与忧虑

　　基于上述“三可”的认识，余以为前述八条基本经验是值得学习和借鉴的。但观照三明医改“两强化两弱化”（即强化财政、卫生部门权力，弱化社保部门职能、医保的基础性作用）的现状，对三明医改的一些做法能否行之久远、能否推而广之，的确还有迷思与忧虑。

　　一是社保部门的职能被弱化、医保的基础性作用得不到充分发挥，会直接冲击基本医疗保险的制度安排，影响到《社会保险法》关于由国务院社会保障部门管理医疗保险和深化医改“十二五”规划中关于充分发挥医保基础性作用精神的贯彻实施。

　　二是财政部门对医保基金由监管变为直管，本质上是“角色换位”，成了既当“会计”又当“出纳”，既当“裁判员”又当“运动员”，貌似强化了财政职权，实则弱化了作为公共财政部门的监管职能。

　　三是让卫生部门对公立医院既管“帽子”（院长的任免）又管“钱”（院长的年薪和医院经费），无疑对卫生部门授之以重权，其权威和对医院、院长的管束力、威慑力大大增强，但这与中央确定的“四分开”改革方向和原则似乎有些相悖。

　　四是由财政与卫生联手既管医疗又管医保（把社保部门排拒在外），虽然被某些论者冠之以“一肩挑”“一手托两家”的名头，但这并非改革创新而是旧的管理体制的复归。曾记否？从建国初期到医保改革之前的四十多年，我国的公费、劳保医疗制度实行的就是这样的管理体制。因其弊病丛生、难以为继，才“倒逼”出后来的医保改革，由第三方（即社会保障部门）管理的医疗保险制度（这也是国际上选择社会医疗保险制度国家的通行做法）。从1998年国务院机构改革算起，不过十几年时间，历史的教训不应该忘却。回头路不能走，也是走不通的。

　　五、值得引起重视和深度研究的问题

　　1.医疗保险“三二一”（三个目录、两个定点、一个结算办法）的管理规范问题。医保实行定点管理（实质是协议管理），既是44号文件的规定，也是国际上的通行做法。因此，让参保人员选择两、三个医疗机构实行定点就医的规定不可轻率废除。如果废除了，由参保人员自由选择，由于信息不对称、对医疗知识知之甚少，加之人的趋利动机，必然出现“逆向调节”，大医院（特别是三甲医院）“门庭若市”，小医院（特别是社区、乡镇医疗机构）“门可罗雀”的局面。三明市这两年来，县级以上公立医院就诊人次、医院收入大幅增长（市里有详细数据，此处不赘）再一次印证了这个铁律。其负面效应还使得首诊制、双向转诊制、分级治疗管理制等难以实施，使有限的医疗资源遭到严重浪费，真可谓“前面赶走狼后面又进来虎”，又在新的层面上使“看病贵、看病难”进一步加剧。

　　2.医保支付制度与方式的全面系统改革问题。三明市目前采取次均定额和30个单病种付费方式。要认识到单一付费方式的局限性。医疗是一个非常复杂的事情，其个体差异性、不确定性尤其突出。世界各国的经验和我们自己的实践给出的启示是，任何一种付费方式都难以解决所有的问题，抑制医疗费用的不合理增长。必须在坚持总额预算管理的基础上，实行多种付费方式相结合，打好“组合拳”，这里关键是要引入市场机制以形成既反映价值规律又体现供求关系的医疗服务、药品的价格形成机制，通过医保与医疗服务、医药提供方进行谈判博弈，在利益平衡点上按“打包价”付费才能收到实效，也才能真正发挥医保基金支付的杠杆调节作用。

　　3.医院院长和医务人员的薪酬制度问题。这个问题很复杂，要深入研究和正确处理好这么几个关系：一是医院院长年薪与专业技术人员收入的比例关系；二是医院员工收入与当地社会收入分配的比例关系；三是医院院长年薪的供款长效机制；四是对院长绩效考核指标的合理设置和考核主体与方式的慎重选择，如果不当，即会形成误导，致使一些人只对主管部门负责，而不对事业发展和患者负责；五是注意防止年薪制激励效应的递减趋势，使之真正发挥正向激励作用，并形成长效激励机制。

　　4.医保基金的风险防范问题。医保基金要实现以收定支、收支平衡、略有结余，才能确保医保制度的可持续发展。这里的关键是，既要防范道德风险，也要防范社会风险，对风险的防范，丝毫不可放松、懈怠。医保制度的可持续发展在一定意义上说，取决于医保基金的可持续支付，也就是中长期都不会发生财务危机。从三明市这两年基金实现“扭亏为盈”的情况看，主要得益于调低个人账户的划入比例、加强基金征缴、提高基金统筹层次和堵漏治乱、减少浪费等，而这几招很有效然而也很有限。所谓有限，是说许多增收的基金只能是一次性，在一定意义上属于敛“浮财”的范畴，不可能形成持续的供款机制。然而三明市极高的赡养比（2013年全市共有参保职工540264人，其中在职职工348179人，退休人员192085人，赡养比为1.8：1）、大量的外出人员、城镇化提速、老龄化带来的保障水平提高和医疗技术进步带来的费用增长则是具有刚性的。“生之者寡、食之者众”在三明市可能比其他地方更为突出。

　　六、几点肤浅的建议

　　1.建议对两年的医改进行一次全面、客观、准确、公正的中期评估。通过评估达到检验政策、总结经验、发现问题、探索规律、完善政策、健全体制机制的目的，避免走弯路、防止走错路。一定要慎言什么“模式”。“模式”者，模型、模具与范式之谓也。但凡成了“模式”，也就固化了、僵化了。医保制度改革是一个长期艰巨的过程，现在只是“小荷才露尖尖角”，改革正行进在路上，需要经过长期的不懈努力才能逐步臻于完善、成熟与定型。

　　2.建议既要坚持政府主导，又要引入市场机制；既要坚持政府主导又要坚持中央确定的“四分开”的医疗卫生体制改革原则。要摒弃形而上学的思维方式，不可轻率简单划分所谓“政府派”或“市场派”。

　　3.建议既要坚持统筹协调又要注意分类指导。“三医”既有共性，又各有特性，各有其内在规律和发展逻辑，不要指望用一个办法、一种方式把医疗、医保、医药的问题都搞掂，只能各行其道、各司其职，而又同向着力才能实现改革目标。

　　4.建议充分发挥医保部门的职能作用。因为医保部门在十几年改革实践和经办管理中锻炼出来一支懂业务、会管理的专业队伍，积累了丰富实践经验。要充分发挥医保的基础性作用，特别是制度安排、“三二一”管理规范的机制作用和医保基金支付的调节作用。要在“建机制”上下功夫，特别要着力把筹资机制、责任分担机制、待遇调节机制等基础性关键性机制建立健全起来，使医保制度的公平可持续发展有可靠的机制支撑。

　　5.建议将“一人统管、财政代管”只作为临时性过渡性形式。千万不要将目前这种管理方式固化和常态化，那样又会形成一种新的“体制病”，如果产生了路径依赖，就会积重难返，后患无穷，其损失也就太大了。

　　6.建议将主要精力从制定出台政策转向让已有政策落地生根，转向加强改善管理上来。医保素有“三分政策、七分管理”的说法。三明市两年来出台了70多个医改文件（平均每月出台3个文件）。应该说已经不少了，要告别“政策大手笔”，把主要精力转向抓落实、抓管理，向管理要质量、要绩效。要由外延式发展（靠财政大投入）转向靠机制创新、挖潜增效的内涵式常态化发展，以适应经济新常态的新形势。

　　7.建议将医改的各项举措纳入法制轨道。要乘十八届四中全会的浩荡东风，切实增强法制理念，提高执法能力。要用法治的思维、法治的方法研究处理医改中的矛盾和问题，力争每项改革举措都有法律依据，切实做到依法参保、依法施保，实现法治医保。只有这样才能实现建立更加公平可持续的全民医保的改革目标，实现促进社会公平正义、增进人民福祉的愿景。