公立医院ppp项目之社会资本如何在公立医院PPP项目中
国务院、财政部、卫计委相继发文大力支持发展社会办医，鼓励社会力量与公立医院共同举办新的非营利性医疗机构、参与公立医院改制重组，但在项目操作中，社会资本的逐利性与医疗PPP项目公益性之间的矛盾、供应链创收与医改大趋势之间的矛盾、非营利医疗机构收益不能用于分红的制度安排，都让公立医院PPP项目推进时困难重重，特别是社会资本的回报难以通过完全合法、合规的方式予以明确，打擦边球的情况时有发生（举一个简单的例子，部分公立医院PPP项目，社会资本以获取医药供应权利作为投资的前提条件，并要求政府给予支持或背书），进而导致社会对于公益性医疗PPP项目的争议不断，那么，在现有PPP和医疗的法律框架下，能不能合理设计公立医院PPP项目社会资本的收益途径，创新回报机制呢？
本文分享一个公立医院PPP项目，其中一些模式的设定是我们霍尔斯医疗借鉴有关医疗类PPP的培训和自身丰富的ppp项目辅导经验，最终落实在实施方案中。我们愿拿出该案例分享一些经验，希望能对政府方或者社会资本方能有一些借鉴。
01
公立医院的收入和支出构成
01
既然是谈到社会资本的回报，而社会资本所投资的项目是公立医院，那么，首先有必要对公立医院的收支两条线进行分析，即医院的收入有哪些，支出有哪一些？
公立医疗机构的主要收入来源是诊疗服务费、药品收入、配套设施的运营收入、政府补贴（严格意义上讲，政府补贴并不是收入），以上四种主要的收入来源，诊疗服务费与药品收入占据了大半壁江山。那么，医院的支出有哪一些，根据中国卫生统计年鉴公布的数据，一般包括人员工资经费、药品支出、医疗成本支出、配套支出，其中，人员经费与药品支出所占比例超过一般，与国外不同的是，我国的公立医院的人力成本占比在50%以下。
02
而众所周知，药品加成取消以后，公立医院实行药品和医疗器械零差价，公立医院可以通过“卖药”获得的收益将越来越少，这一点，与营利性医疗机构有本质区别。
从医院收支的角度，药品和器械不能再给医院产生收益，但要知道，医药的收入和支出在公立医院收支中占比一般都不低于40%，虽然政府也在不断加大对公立医院的财政补贴力度，但因为财政补贴本身所占的比重不大，财政补贴的增加值无法平衡这15%加成对应的收益。
那么，从股东的角度，社会资本就更不可能通过药品和器械产生收益，从供应链的角度，虽然医院无法依靠“卖药”产生收益，但医院仍然需要向供应商购买药品、器械，社会资本转而作为供应商，以此赚取合理利润。
02
医院ppp项目现状
现阶段医院的新建、迁建、改扩建等项目采用PPP模式越来越广泛，大部分此类PPP项目中，社会资本只参与到医院的非核心业务（如物业、食堂、超市等）的运营。
依据PPP的初衷应为利用社会资本的建设能力、投融资能力以及运营能力，专业人做专业事，社会资本应参与到医院的核心医疗运营之中。
国内社会资本中不乏医疗运营能力强、资金实力雄厚、医疗资源丰富的企业，如果这些企业能够参与到公立医院的核心医疗运营，不仅能为当地的医疗水平发展带来强劲动力，也能带动整个市、县域的经济发展。
党的十九大也提出现阶段社会主义矛盾为“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”，优质医疗运营团队进驻医疗资源匮乏地区，更能相应党的号召。
如何吸引社会资本参与公立性质的医院，并使社会资本不仅收回投资且能得到合理回报成为重中之重。
03
ppp项目现存问题
01
公立性医院的盈利不能用来分红，只能用于医院的发展和相关建设。
02
在PPP模式下使用者（患者）的费用、医疗保险报销费用不能直接进入项目公司。
那么在PPP模式下社会资本怎么收回投资成本呢？投资成本的回收直接影响到社会资本在医院运营核心业务的积极性。
04
以上问题解决方案如下
01
假设前提:假定某医院为新建项目，采用BOT方式运作，回报机制为纯使用者付费。项目公司由政府出资代表和社会资本共同成立。
02
运作模式:实施机构选定中标社会资本成立项目公司后，由政府方和社会资本（项目公司）共同委派人员成立结算中心，项目公司负责建设、运营医院，运营期满后移交。
结算中心隶属于项目公司（非独立法人机构），为便于监督管理项目公司，结算中心总监可由政府方担任。建成后的医院与项目公司为两个独立的法人，土地所有权等相关资产归医院所有，保持医院公立性质不变。项目公司对医院100%控股，医院的医务人员统一由项目公司管理。
医院与结算中心签订代收代支协议，负责处理医院核心业务的资金，对资金进行管理；而项目公司财务部处理医院的非核心业务资金。核心业务指医院的诊疗费、住院费等医疗性收入；非核心业务指超市收入、停车场收入、食堂收入等。所以核心业务和非核心业务的资金账户各自独立，资金流向清晰方便政府方监管。
由于非核心业务收入由项目公司财务部门收取，所以非核心业务的收入是直接进入项目公司的。而核心（医疗性）收入由结算中心代为收取，核心运营支出（医院相关成本）也由结算中心代为支出，最终医院在结算中心的结余，以管理费形式拨付给项目公司。
03
患者来医院就医，医院对患者开具发票，患者的诊疗费、住院费等医疗收入由结算中心代收，年末结算中心在减去医院运营成本后的结余资金，作为管理费拨付给项目公司，此部分资金作为项目公司收入。
核心业务的运营成本由结算中心列支。核心业务的运营成本包括药品、耗材、人员工资福利、医院发展资金等。
非核心业务的运营成本由项目公司财务部列支。
具体资金流向见下图：
资金流向图
从以上分析的资金的流向可以得出：
项目公司的收入=核心收入（结算中心收入）+非核心业务收入
结算中心收入（管理费）=核心业务（医疗）收入-核心业务运营成本
05
需注意的核心边界条件
由于社会资本要参与医院的核心运营，防止医院运营产生暴利，医疗服务可采取国家定价形式，严格控制医院的服务定价，为公众提供高效医疗服务且价格合理的医疗服务。
采购目录内的药品、耗材等采购可依据相关法律从省级医药采购平台采购，其他药材等可由项目公司自行采购，配以相应的监管、保证药品等不暴利。
06
总结
由于公立性医院的盈利不能用来分红，只能用于医院的发展和相关建设；在PPP模式下使用者（患者）的费用、医疗保险报销费用不能直接进入项目公司。
本案例设置结算中心，医院与结算中心签订代收代支协议的方式，有效的解决了社会资本得到公立医院核心医疗服务回报的问题，提高了社会资本运营核心业务的积极性，使更多的社会资本愿意参与到医疗类PPP上来，保持公立医院性质的基础上，能为公众提供更多高效的医疗服务。
关于医院行业的绩效考核设定，怎样使绩效考核变得切实可行，在后续文章中将与大家分享。
图｜霍尔斯国际医疗智库中心
■ 霍尔斯
了解更多详情可以点击下面阅读全文链接。
相关文章：
相关推荐：
网友评论：
