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公立医院ppp项目之社会资本如何在公立医院PPP项目中

来源:未知 编辑:adminho 点击量: 时间:2020-09-14

     国务院、财政部、卫计委相继发文大力支持发展社会办医,鼓励社会力量与公立医院共同举办新的非营利性医疗机构、参与公立医院改制重组,但在项目操作中,社会资本的逐利性与医疗PPP项目公益性之间的矛盾、供应链创收与医改大趋势之间的矛盾、非营利医疗机构收益不能用于分红的制度安排,都让公立医院PPP项目推进时困难重重,特别是社会资本的回报难以通过完全合法、合规的方式予以明确,打擦边球的情况时有发生(举一个简单的例子,部分公立医院PPP项目,社会资本以获取医药供应权利作为投资的前提条件,并要求政府给予支持或背书),进而导致社会对于公益性医疗PPP项目的争议不断,那么,在现有PPP和医疗的法律框架下,能不能合理设计公立医院PPP项目社会资本的收益途径,创新回报机制呢?

 

     本文分享一个公立医院PPP项目,其中一些模式的设定是我们霍尔斯医疗借鉴有关医疗类PPP的培训和自身丰富的ppp项目辅导经验,最终落实在实施方案中。我们愿拿出该案例分享一些经验,希望能对政府方或者社会资本方能有一些借鉴。

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公立医院的收入和支出构成

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     既然是谈到社会资本的回报,而社会资本所投资的项目是公立医院,那么,首先有必要对公立医院的收支两条线进行分析,即医院的收入有哪些,支出有哪一些?

 

     公立医疗机构的主要收入来源是诊疗服务费、药品收入、配套设施的运营收入、政府补贴(严格意义上讲,政府补贴并不是收入),以上四种主要的收入来源,诊疗服务费与药品收入占据了大半壁江山。那么,医院的支出有哪一些,根据中国卫生统计年鉴公布的数据,一般包括人员工资经费、药品支出、医疗成本支出、配套支出,其中,人员经费与药品支出所占比例超过一般,与国外不同的是,我国的公立医院的人力成本占比在50%以下。

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     而众所周知,药品加成取消以后,公立医院实行药品和医疗器械零差价,公立医院可以通过“卖药”获得的收益将越来越少,这一点,与营利性医疗机构有本质区别。

 

     从医院收支的角度,药品和器械不能再给医院产生收益,但要知道,医药的收入和支出在公立医院收支中占比一般都不低于40%,虽然政府也在不断加大对公立医院的财政补贴力度,但因为财政补贴本身所占的比重不大,财政补贴的增加值无法平衡这15%加成对应的收益。

 

     那么,从股东的角度,社会资本就更不可能通过药品和器械产生收益,从供应链的角度,虽然医院无法依靠“卖药”产生收益,但医院仍然需要向供应商购买药品、器械,社会资本转而作为供应商,以此赚取合理利润。

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医院ppp项目现状

     现阶段医院的新建、迁建、改扩建等项目采用PPP模式越来越广泛,大部分此类PPP项目中,社会资本只参与到医院的非核心业务(如物业、食堂、超市等)的运营。

 

     依据PPP的初衷应为利用社会资本的建设能力、投融资能力以及运营能力,专业人做专业事,社会资本应参与到医院的核心医疗运营之中。

 

     国内社会资本中不乏医疗运营能力强、资金实力雄厚、医疗资源丰富的企业,如果这些企业能够参与到公立医院的核心医疗运营,不仅能为当地的医疗水平发展带来强劲动力,也能带动整个市、县域的经济发展。

 

     党的十九大也提出现阶段社会主义矛盾为“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”,优质医疗运营团队进驻医疗资源匮乏地区,更能相应党的号召。

 

     如何吸引社会资本参与公立性质的医院,并使社会资本不仅收回投资且能得到合理回报成为重中之重。

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ppp项目现存问题

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     公立性医院的盈利不能用来分红,只能用于医院的发展和相关建设。

 

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     在PPP模式下使用者(患者)的费用、医疗保险报销费用不能直接进入项目公司。

 

     那么在PPP模式下社会资本怎么收回投资成本呢?投资成本的回收直接影响到社会资本在医院运营核心业务的积极性。

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以上问题解决方案如下

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     假设前提:假定某医院为新建项目,采用BOT方式运作,回报机制为纯使用者付费。项目公司由政府出资代表和社会资本共同成立。

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     运作模式:实施机构选定中标社会资本成立项目公司后,由政府方和社会资本(项目公司)共同委派人员成立结算中心,项目公司负责建设、运营医院,运营期满后移交。

 

     结算中心隶属于项目公司(非独立法人机构),为便于监督管理项目公司,结算中心总监可由政府方担任。建成后的医院与项目公司为两个独立的法人,土地所有权等相关资产归医院所有,保持医院公立性质不变。项目公司对医院100%控股,医院的医务人员统一由项目公司管理。

 

 

     医院与结算中心签订代收代支协议,负责处理医院核心业务的资金,对资金进行管理;而项目公司财务部处理医院的非核心业务资金。核心业务指医院的诊疗费、住院费等医疗性收入;非核心业务指超市收入、停车场收入、食堂收入等。所以核心业务和非核心业务的资金账户各自独立,资金流向清晰方便政府方监管。

 

     由于非核心业务收入由项目公司财务部门收取,所以非核心业务的收入是直接进入项目公司的。而核心(医疗性)收入由结算中心代为收取,核心运营支出(医院相关成本)也由结算中心代为支出,最终医院在结算中心的结余,以管理费形式拨付给项目公司。

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     患者来医院就医,医院对患者开具发票,患者的诊疗费、住院费等医疗收入由结算中心代收,年末结算中心在减去医院运营成本后的结余资金,作为管理费拨付给项目公司,此部分资金作为项目公司收入。

 

     核心业务的运营成本由结算中心列支。核心业务的运营成本包括药品、耗材、人员工资福利、医院发展资金等。

 

     非核心业务的运营成本由项目公司财务部列支。

 

具体资金流向见下图:

 

 

 

  资金流向图

 

从以上分析的资金的流向可以得出:

 

项目公司的收入=核心收入(结算中心收入)+非核心业务收入

 

结算中心收入(管理费)=核心业务(医疗)收入-核心业务运营成本

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需注意的核心边界条件

     由于社会资本要参与医院的核心运营,防止医院运营产生暴利,医疗服务可采取国家定价形式,严格控制医院的服务定价,为公众提供高效医疗服务且价格合理的医疗服务。

 

     采购目录内的药品、耗材等采购可依据相关法律从省级医药采购平台采购,其他药材等可由项目公司自行采购,配以相应的监管、保证药品等不暴利。

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总结

     由于公立性医院的盈利不能用来分红,只能用于医院的发展和相关建设;在PPP模式下使用者(患者)的费用、医疗保险报销费用不能直接进入项目公司。

 

     本案例设置结算中心,医院与结算中心签订代收代支协议的方式,有效的解决了社会资本得到公立医院核心医疗服务回报的问题,提高了社会资本运营核心业务的积极性,使更多的社会资本愿意参与到医疗类PPP上来,保持公立医院性质的基础上,能为公众提供更多高效的医疗服务。

 

     关于医院行业的绩效考核设定,怎样使绩效考核变得切实可行,在后续文章中将与大家分享。

 

图|霍尔斯国际医疗智库中心

■ 霍尔斯

     了解更多详情可以点击下面阅读全文链接。

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